心房颤动课件PPT

心房颤动一、背景－危害性常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等。使生活质量下降。导致心动过速性心肌病，长期房颤伴快速心室反应。增加血栓栓塞的发生率，若产生心房附壁血栓，可引起缺血性脑卒中，是脑卒中的主要原因，从而增加病死率，尤其是老年人。一些针对房颤的抗心律失常药产生副作用，对患者造成危害。成倍增加死亡率。发病率国外资料人群发病率：0.4%发病率随年龄增大而增加——＜40岁：0.1%，＞80岁：2%“孤立性”房颤发生率：12～30%心衰和瓣膜病者发病率高发病率国内资料房颤患者约占急诊心律失常的42%风湿性心脏病仍是主要病因（30%），但较10年前有明显下降“孤立性”房颤为其次病因（？%）除20岁以下年龄组外，在其他各年龄组中房颤均为占首位的心律失常房颤的分类持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（48h）2.持续性（persistent）（48h）3.永久性（permanent）（6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）二.病因•心血管系统病变–(风湿性)心瓣膜疾病–高血压性心脏病–缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流)–窦房结疾病•非心原性疾病–肺部疾患–甲亢–中毒：酒精、咖啡•“孤立性”房颤–青年患者病因•心房肌壁薄不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张•心房肌血供差心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化•心房肌有效不应期(ERP)较心室短，且频率自适应性不稳定病因•心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大交感兴奋---心房自律性增高，触发活动易出现迷走兴奋---迷走性房颤、吞咽性房颤、卧位性房颤•心房的各向异性结构明显，尤其右房下部三、发病机制－诱因房颤的诱发因素：快速发放冲动的心房病灶房扑或房速的蜕变快速冲动三、发病机制发放冲动的心房局部病灶：肺静脉内（90%以上）其他部位上腔静脉，界嵴，冠状静脉窦，右心房后游离壁，Marshall韧带静脉。Marshall韧带三、发病机制发生房颤的条件：心房（如同蓝子）扩大，能同时容纳３个以上的折返环。折返环（如同苹果）小，正常的心房能容纳３个以上的小折返环。三、发病机制－折返环的大小折返环（波长）的大小：波长=不应期传导速度。长期房颤心房电重构（不应期缩短）。折返环（苹果）变小，心房（蓝子）能容纳多个微折返环。三、发病机制－多子波学说心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。三、发病机制－心房的大小心房越大，易发生房颤。哺类动物中：体积大者，心房大，房颤发生率高。三、发病机制房颤时的血流动力学：——失去房室顺序——不规则的心室率：CO下降9%——不适当的快速心室率：心动过速性心肌病血栓栓塞并发症：——48小时即可形成——危险因素：高血压，血栓栓塞史，老年（＞75岁），心衰，瓣膜病，左房扩大（食道超声有左房血栓）四.临床表现心绞痛与心力衰竭栓塞查体1第一心音强弱不等；2心律极不规则；3脉搏短泏；预后风湿性房颤年卒中的发生率是无房颤者的17倍，是非风湿性房颤的5倍非风湿性房颤的年卒中发生率为5%，是无房颤者的2～7倍卒中的发生率随年龄而增加——50～59岁：1.5%，＞80岁：23.5%房颤的死亡率是窦律者的2倍，但与基础心脏病的严重程度有关心房纤颤心电图（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等心房纤颤（atrialfibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有变形，无类代偿期预激合并房颤切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等）伴随情况房颤的急性原因：，除上述原因外，还可与室上性心动过速有关无心脏病的房颤：“孤立性”房颤到老年可以合并心脏病。合并心脏病的房颤：除各种器质性心脏病外，可合并与睡眠呼吸暂停综合征，是病窦综合征的重要表现神经原性房颤：——迷走介入性：男性为女性4倍，40～50岁发病，经常是“孤立性”房颤，不太可能进展为永久性房颤，夜间、饭后、休息或饮酒后易发作，可先有心动过缓——交感介入性：50岁左右发病，多无器质性心脏病，发病率较迷走介入性低，主要在白天发作，运动或情绪可诱发，常伴有多尿，常在某一固定的窦性心率发作，无性别差异，β-阻滞剂有效临床评价基本评价病史和体检——房颤的症状——房颤的临床类型（首次，阵发，持续，永久）——首次有症状的发作和首次证实的时间——发作频率，持续时间，诱发因素，终止方式——药物疗效——有无基础心脏病和可逆因素临床评价基本评价心电图：——心律（证实房颤）——有无左室肥厚，既往心梗——有无预激，束支阻滞——测量各心电图参数，判断有无药物作用——有无其他心律失常胸片：肺实质和血管影是否提示异常临床评价基本评价超声心动图：——瓣膜情况——左右心房大小——左室大小和功能——右室峰压——左室肥厚——左房血栓——心包疾病化验：甲状腺功能检查临床评价附加评价运动试验：——心室率是否满意控制——运动诱发房颤——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血Holter：——诊断未明确的心律失常——评价心室率控制情况食管超声：——检测有无左房血栓——指导转复电生理检查：——了解宽QRS心动过速的机制——了解起始心律失常——是否可进行消融治疗五治疗—策略当前心律失常治疗中最薄弱的环节。三个主要策略：恢复并维持窦性心律控制房颤的心室率预防血栓栓塞五--1、恢复窦性心律是理想的治疗终点之一。选择的对象：持续性（非自行终止）阵发性房颤。经选择的慢性房颤。攀登终点：窦性心律五—1、恢复窦性心律－药物治疗转复并维持窦性心律的常用药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、Ⅰc类、胺碘酮、索他洛尔总有效率：60%左右。影响药物疗效的因素：房颤持续的时间，心房的大小，心房内血栓的形成，其他。五--1、恢复窦性心律－药物治疗其他药物：洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂，能减慢房颤的心室反应，但极少能转复为窦性心律。五--1、恢复窦性心律－药物治疗WPW伴房颤的治疗：血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺。血流动力学不稳定，体外直流电转复。五--1、恢复窦性心律－药物治疗长期药物治疗的原则：开始：小或中剂量。根据效果和有无副作用，滴定法逐渐增大剂量。严密观察毒、副作用。五--1、恢复窦性心律－药物治疗药物治疗的危害性：致心律失常作用（最大的危险性）。发生的时期：增加药物剂量（药物治疗的滴定期）。高危患者：器质性心脏病，尤其是充血性心衰。建议：住院接受药物治疗。五--1、恢复窦性心律－药物治疗药物治疗的优点：简便易行，一次性费用少，患者易接受。应作为当前较实际的一线转复治疗手段。五--1、恢复窦性心律－体外电转复一项安全和有效的传统治疗方法。成功率：65%~90%。适用于：持续性房颤伴血流动力恶化者（一线治疗）。药物转复失败者。150J体外电复律五--1、恢复窦性心律－体外电转复禁忌证：洋地黄中毒，低钾血症，急性感染或炎症疾病，心力衰竭，因需要全身麻醉，应除外全麻的禁忌症。五--1、恢复窦性心律－体外电转复注意事项：恰当的抗凝治疗。与R波同步放电。并发症（很少发生）：全身性血栓栓塞，PVC，非持续性或持续性室性心律失常，窦性心动过缓，低血压，肺水肿，一过性ST段抬高。五--1、恢复窦性心律－心内电转复1992年，心内电转复用于临床。特点：不需全身麻醉，低电能（20J），双相脉冲波，心内两根表面面积较大的电极。五--1、恢复窦性心律－心内电转复临床应用：各种房颤，包括体外电转复失败的房颤，EPS和RFCA术中发生的房颤。成功率：70%~89%。植入型心房除颤器的术前试验。16J心内电复律五--1、恢复窦性心律－植入型心房除颤器IAD是近年来用于临床的新技术。优点：尽早转复为窦性心律，防止长时间房颤所致的电重构，双相脉冲和低能量（6J），痛苦小。电极导线：右心房电极导线（负极），冠状静脉窦电极导线（正极），心室电极导线（与R波同步和转复后的心室起搏）。五--1、恢复窦性心律－植入型心房除颤器临床应用结果：转复成功率：80%。极少诱发室性心律失常。很少有其它并发症。Holter记录IAD放电转复房颤过程五--1、恢复窦性心律－植入型心房除颤器IAD的应用受限：与室颤不同，房颤不直接导致死亡，价格相对昂贵，不便推广。仅用于少数经选择的患者。五--2、控制心室率－药物治疗治疗中的一个重要方面。即刻控制心室率的最有效方法－静脉用药：不伴有WPW者，维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂甲亢和交感神经张力增高者，受体阻滞剂最有效。经旁路前传的房颤者，应静脉注射普鲁卡因酰胺。五、控制心室率--2－药物治疗长期口服用药：首选维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂。疗效好于地高辛。对充血性心衰者，首选地高辛。部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。五、控制心室率－2消融阻断或改良房室交界区对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。药物治疗无效。方法：消融阻断或改良房室交界区，植入永久性起搏器。五、控制心室率--2－消融或改良房室交界区国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速房颤，取得较满意的效果。开始放电阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤心室起搏五--3、抗凝治疗预防房颤患者的血栓栓塞和脑卒中，欧美学者已形成共识。高危患者（如老龄、高血压、糖尿病和既往卒中或TIA）华法林抗凝治疗，控制INR：2.0~3.0。不能接受抗凝治疗者：服用阿斯匹林，但效果较差。五--3、抗凝治疗复律患者的抗凝治疗：房颤持续时间不明或48h者：复律前3周抗凝治疗，复律后抗凝治疗4周。或者：复律前静脉用肝素，经食和超声未发现心房血栓者进行转复，复律后抗凝治疗4周。房颤持续时间48h者：转复后发生血栓栓塞的危险性？是否需要抗凝治疗？有关的资料较少。五--3、抗凝治疗我国的现状和需要做的工作：房颤患者血栓栓塞和脑卒中的发生率？是否明显低于欧美国家？是否必须进行抗凝治疗？最适当的抗凝剂量和INR？六、预防房颤复发从两个方面着手治疗：缩小已扩大的心房（蓝子）防止电重构和折返环（苹果）变小。非药物治疗方法有：外科手术心房起搏心内膜导管消融六、预防房颤复发－缩小蓝子目的：改变心房基质，分割心房为若干个电隔离的部分，不能容纳3个以上的折返环。方法有：外科迷宫手术，左心房隔离术，线性射频消融心房术。六、预防房颤复发－防止苹果变小消除诱发因素，使阵发性房颤不再发生，防止心房的电重构和折返环变小，阻断阵发性房颤发展为慢性房颤的过程。方法有：点状射频消融局灶性房颤，动态心房超速抑制起搏（DAO方式）。治疗对象：阵发性房颤患者伴有房间阻滞心电图表现，心内直视手术后患者，CABG术后患者。结果表明：心房起搏（尤其双心房起搏），显著减少房颤的发生率。六--4、心房起搏预防房颤六--5、点状消融局灶性房颤“PV源性房早”可诱发房颤。消融引起房早的局部病灶，就可能消除阵发性房颤，或达到根治房颤的目的。国内数家医院也开展这方面的工作。马长生（2000年）报道67例，商丽华（2000年）报道26例，其他3家医院。消融靶点六--6、消融肺静脉与左心房连接处：电隔离肺静脉10极Laso导管标测肺静脉与左心房交界部。点状消融肺静脉与左心房电激动连接点。1ST消融点2nd消融点电隔离LSPV六--6、电隔离肺静脉消融左上肺静脉spike消融前消融后，肺静脉电位（Spike）消失Laso8Laso5Laso1ABLLaso7Laso6Laso4Laso3