上消化道出血&钛夹止血

上消化道出血&胃镜下钛夹止血实习生：杨依指导老师：任晓玲目的要求：1、掌握上消化道出血的概念2、了解上消化道出血的病因与发病机制3、掌握上消化道出血的临床表现及分级4、掌握上消化道出血的急救与护理5、熟悉钛夹止血的原理6、掌握钛夹止血的术前、术中、术后护理病史介绍病史介绍病史介绍定义上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。病因上消化道出血的四大病因：⑴胃十二指肠溃疡⑵急性糜烂出血性胃炎⑶食管胃底静脉曲张破裂⑷胃癌消化性溃疡伴出血胃癌病因1、上消化道疾病（1）食管疾病和损伤：反流性食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管异物、器械检查等（2）胃、十二指肠疾病：急性糜烂性出血性胃炎、慢性胃炎、胃癌或其他肿瘤、吻合口或残胃糜烂等（3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡2、门静脉高压引起胃底静脉曲张破裂出血（1）肝硬化（2）门静脉梗阻：病因4、全身性疾病（1）血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜（2）尿毒症（3）血管性疾病：动脉粥样硬化、过敏性紫癜（4）风湿性疾病:（5）应激相关胃黏膜损伤3、上胃肠道临近器官或组织的疾病（1）胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎（2）胆道出血：胆囊或胆道结石或癌症、胆道蛔虫症等临床表现⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心⑵呕吐和黑便：是上消化道出血的特征性表现，上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血。⑶失血性周围循环衰竭⑷发热⑸氮质血症：分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症⑹血象：网织红细胞↑、WBC↑，贫血。上消化道出血诊断•⑴排除消化道以外的出血：•①排除来至呼吸道的出血；•②排除口、鼻、咽喉部出血；•③排除因进食引起的黑便；•⑵判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）尿闭模糊昏迷水肿治疗要点（一）补充血容量应立即配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。治疗要点（二）止血1、非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施（1）①抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂②局部止血药：去甲肾上腺素+冰生理盐水（2）内镜直视下止血：激光光凝、高频电凝、微波、钛夹止血（3）手术治疗（4）介入治疗治疗要点2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施（1）药物止血：血管加压素：是内脏血管收缩生长抑素：明显减少内脏血流量（2）三（四）腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血：硬化剂注射止血术食管曲张静脉套扎术组织粘合剂注射法一般急救措施与护理1、病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予吸氧禁食，严密观察病情。积极补充血容量，采用止血措施2严密观察病情：①出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。②止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。3心理护理和生活护理。4补液护理5做好抢救和手术准备钛夹止血钛夹止血金属钛夹止血是一种内镜下机械止血法，其原理是利用夹子闭合产生的机械力将出血血管与周围组织一并夹紧，阻断血流，达到止血的目的。对于穿孔患者利用夹子将穿孔两侧周围组织夹紧，使穿孔处闭合。钛夹止血术前护理：1、心理护理：患者突然反复大量呕血或便血，往往紧张、恐惧、急躁。因此，护士应耐心向患者及家属讲明立即止血的必要性、止血效果及操作步骤，在抢救治疗过程中，注意保持迅速、敏捷、准确、到位，及时清理患者口鼻、床单及地面上的血迹，可有效缓解患者紧张、恐惧心理，树立信心积极配合。同时，尊重患者家属的知情同意权，签署知情同意书。钛夹止血2、术前准备：（1）连接多功能监护仪监测心电图、心率、血压、呼吸及血氧饱和度，持续低流量吸氧。（2）嘱咐患者吐出口腔内容物，必要时用吸引器及时清除，保持呼吸道通畅，防止误吸。（3）迅速建立静脉通道，补充血容量。（4）术前空腹8h，用50ml注射器从胃管内反复抽吸冰生理盐水进行洗胃，以保障内镜下视野清晰。洗胃过程中，密切观察患者生命体征变化。钛夹止血（5）抽血急查血常规、血凝四项、电解质及肝肾功能；测定乙肝、丙肝、艾滋病毒的内镜三项检查，结果未回时，应先做急胃镜，之后追踪化验结果进行严格的内镜清洗消毒，以减少患者的等待时间，延误病情。（6）术前10min常规口服利多卡因胶浆10ml。钛夹止血术中护理1、协助患者左侧屈膝卧位，取下活动性义齿，咬上牙垫并固定，口角放置呕吐袋。2、心理护理：术中患者恐惧心理达到顶点，此时给予患者充分的人文关怀使其保持良好心态。如护士用温和的语气轻握患者的双手，抚摸额头，安慰并嘱咐患者保持平静呼吸。3、嘱咐口腔内容物及时吐出。4、术中密切观察患者生命体征变化，保持呼吸道通畅，如有异常，及时报告。钛夹止血5、钛夹操作过程：托起下颌协助医师轻柔插入胃镜，在直视下应用冰生理盐水反复冲洗，以保证视野清晰，找到出血灶时，护士迅速递送注射针并抽取1：10000肾上腺素液进行远端注射，然后将已安装好金属钛夹的推送器经内镜活检孔道送至出血部位，伸出钛夹并张开至最大，同时旋转手柄调整角度，达到钛夹与出血夹合拢，然后向前推动内芯滑动柄，缓慢晃动脱离钛夹，收回推送器，完成1次操作。根据病灶出血情况，可重复放置1—10枚钛夹，以达到缝合创面完全止血继续用冰生理盐水反复冲洗创面，观察3—5min，如无活动性出血，喷洒凝血酶后即可退镜。钛夹止血术后护理1病情观察：（1）术后平卧位，立即告之手术的有利信息，给予支持、安慰和鼓励，减轻其心理压力。（2）持续心电监护，严密观察生命体征、精神状态、尿量及呕血、便血情况，并做好详细记录。恶心、呕吐时将头偏向一侧，防止误吸。（3）如发现上腹部不适、烦躁不安、血压下降、脉搏加快等症状，应警惕出血或穿孔先兆，立即报告医生，做好急救准备。钛夹止血2、饮食护理：术后禁食24～72h，无继续出血，方可给予清淡、易消化的温凉流质饮食，以后逐步过渡到半流质及少渣饮食，勿食过热、过冷、过硬以及辛辣刺激性食物及易产气的饮料等。病史介绍3、健康教育：（1）卧床休息，确定出血停止1周后可在床边适量走动，以后逐渐增加活动量和范围，2周内避免重体力和剧烈运动。（2）强调过早进食、饮食不当、用力排便、咳嗽及其他增加腹压的活动均会导致钛夹强行脱落后再出血。（3）同时讲解钛夹通常在1—2周后会自然脱落，经肠道随粪便排出体外，对肠黏膜无损伤。（4）嘱咐患者生活饮食规律，保持大便通畅，保持乐观情绪，定期复查。病史介绍