上消化道出血护理查房1

护理查房流程1.护理查体2.学习疾病相关知识3.护理评估4.护理诊断5.护理措施6.健康教育护理查体生命体征：T：36.43R：20次/分P：86次/分BP：90/50mmHg一般情况：神志清，精神差。急性面容，贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染腹部视诊：腹部膨隆腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及腹部叩诊：移动性浊音（+）腹部听诊：肠鸣音正常概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血常见病因•消化性溃疡•食管胃底静脉曲张破裂•急性糜烂出血性胃炎•胃癌临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；4、老年人死亡率高临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1、失血性贫血、正细胞正色素性2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；治疗(一）一般急救措施（二）补充血容量（三）止血（四）治疗并发症（五）治疗原发病（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3、环境4、保持呼吸道通畅，必要吸氧5、严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP90mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。（二）补充血容量——放在一切治疗措施之首。1、非曲张静脉上消化道出血2、食管胃底静脉曲张破裂出血（三）止血1）药物治疗2）内镜治疗3）手术治疗1、非曲张静脉上消化道出血西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受体拮抗剂质子泵抑制剂（1）抑制胃酸分泌药（2）局部止血药1）药物治疗奥美拉唑去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml氢氧化铝凝胶20ml止血敏、立止血①内镜下药物喷洒止血②内镜下微波止血③内镜下高频电凝止血④内镜下激光止血2）内镜治疗3）手术治疗1）药物：2）三腔气囊管压迫止血3）内镜直视下止血4）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血者（1）血管加压素（2）生长抑素：（3）抑制胃酸分泌药：甲氰米胍1）药物：用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。2）三腔气囊管压迫止血3）内镜直视下止血①硬化剂注射:无水乙醇、鱼肝油酸钠②食管曲张静脉套扎术(EVL)TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）介入治疗气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)优点:止血确实缺点:•痛苦•并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)•早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施内镜治疗•硬化剂注射•皮圈套扎•硬化剂注射+皮圈套扎优点:•止血确实•可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定套扎治疗套扎治疗硬化治疗•经颈静脉肝内门体分流（TIPS）–食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。•适用于准备肝移植的患者介入治疗•经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）–是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。介入治疗（一）是否为呕血（二）出血量评估（三）出血病因的评估护理评估（一）是否为呕血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、药物、食物引起的黑粪：如:动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。注意：上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。失血量估计失血量估计（三）出血病因的评估1、病史、体征：初步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害药物史酗酒史应急状态消化性溃疡有肝病史，及肝病、门脉高压表现食管胃底静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病食管胃底静脉曲张2、胃镜检查:最常用和最可靠的方法可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。护理诊断1、血容量不足：与血容量急速减少有关2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关3、恐惧：与上消化道大出血有关4、营养失调：低于机体需要量-与肝硬化门脉高压白蛋白丢失有关护理措施•紧急护理措施•一般护理措施•加强基础护理•病情观察•用药护理•心理护理（一）紧急护理措施1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息2.镇静剂（门脉高压慎用）3.建立静脉通路，补充血容量4.配血、备血5.发绀者应吸氧6.休克者注意保暖、心电监护安慰解释（二）一般护理措施1、环境：安静2、体位：绝对卧床可适当抬高下肢呕血时要头偏一侧3、饮食护理急性大出血：禁水、禁食出血停止24h后：如不继续出血，第1-2天可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。原则少量、多餐。病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物门脉高压者：软食三、加强基础护理•1、口腔护理•减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐•避免口臭•增加患者舒适感•2、皮肤护理•皮肤清洁•保持床铺清洁、干燥•呕血、便血后及时清理用物（四）病情观察1、生命体征2、皮肤颜色及肢端温度变化3、每日出入量4、呕血、黑便的量、次数及性状5、失血性循环衰竭的表现6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7、判断出血是否停止---（后）出血是否停止的判断1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止（五）用药护理•严格遵医嘱用药•熟练掌握所用药物的药理作用、注意事项及不良反应善宁：止血注意事项•首先缓慢静注0.025mg作为负荷量•而后立即以0.025mg/h的速度持续静脉滴注，尽量通过“微量泵”给药•换药间隔尽量不要超过3分钟。•当两次静脉给药间隔大于3-5分钟的情况下，应重新静脉注射0.025mg，以确保给药的连续性。（六）心理护理1、沉着冷静2、安慰病人3、忙而不乱4、清除血迹健康指导饮食知识禁酒、戒烟避免服用某些药物：阿司匹林、消炎痛避免劳累、精神紧张、保持乐观情绪定期复查•小结