医疗政策宣讲

-1-医疗保险政策宣讲省劳动保障厅医疗工伤生育保险处张佳之我国现行医疗保障政策体系主要内容城镇职工基本医疗保险城镇职工大病医疗互助公务员医疗补助城镇灵活就业人员基本医疗保险城镇居民医疗保险一、城镇职工基本医疗保险基本医疗保险企业补充医疗保险商业医疗保险新农合大病互助公务员医疗补助医疗保障城镇居民基本医疗保险城镇职工基本医疗保险灵活就业人员基本医疗保险农民工医疗保险社会医疗救助-2-1、基本医疗保险的概述医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。医疗保险具有风险共担和补偿损失两大主要功能，即将集中在个体身上的有疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加保险的社会成员，并将集中起来的医疗保险资金用于补偿由疾病风险所带来的经济损失。基本医疗保险制度由政府制定，它是社会保障体系的重要组成部分。基本医疗保险是根据现时期各级财政、企业和个人的承受力所能提供医疗保障的水平，“以收定支、收支平衡”的原则来确定，低水平、广覆盖”是基本医疗保险的基本特点之一。所以基本医疗保险只能提供最基础的医疗保障，而不是所有医疗消费的需要。参加了基本医疗保险后，参保人不但要按时、足额和连续缴纳保费，所花费的医疗费也还要自行承担一定比例。超过基本医疗保障水平的医疗需求，需要通过其他的保障方式，如建立补充医疗保险就是其中之一。-3-目前基本医疗保险主要政策《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号文）《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（湘政发〔1999〕15号文）。城镇职工基本医疗保险的对象企业(国企、集体、外资及合资、私营)机关事业单位社会团体民办非企业单位及其职工城镇灵活就业人员2、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；建立对医患双方制约的原则；权利和义务相统一的原则。-4-3、基本医疗保险的缴费标准和缴费方式及个人账户的划入基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月共同缴纳。用人单位缴费率为上年度本单位职工工资总额的6%，职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2%。退休人员个人不缴费。单位缴费部分已经调整的统筹地区有：省直、长沙市、永州市已调整为8%，株州、衡阳、岳阳市、自治州已调整为7%。缴费方式6+2模式，单位6%，个人2％7+2模式，单位7%，个人2％8+2模式，单位8%，个人2％退休人员不缴纳高于统筹地区平均工资300％以上部分不作缴费基数，低于60%的以60%为基数。各参保单位必须在每年3月10日前，向统筹地区医疗保险经办机构报送上年度本单位职工工资总额，经医疗保险经办机构核定后，从当年4月1日起按核定的缴费工资基数缴费。用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费分成个人帐-5-户和统筹基金两部分。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于统筹基金，另一部分按30%比例划入个人帐户，具体比例是：45岁以下，按本人上年度工资总额的0.7%；45岁至退休前，按本人上年度工资总额的1.2%；退休人员，按缴费单位上年度职工年平均工资的3.4%的比例划入个人帐户。个人帐户构成4、基本医疗保险的待遇标准个人缴费单位缴费划入个人帐户合计45岁及以下2%0.7%2.7%＋余额利息45岁以上2%1.2%3.2%＋余额利息退休人员03.4%3.4%＋余额利息个人缴费单位缴费划入个人帐户合计45岁及以下2%0.7%2.7%＋余额利息45岁以上2%1.2%3.2%＋余额利息退休人员03.4%3.4%＋余额利息“就高不就低”,退休工资低于单位平均工资的，按单位平均工资计，高于单位平均工资的，按个人工资计-6-基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目上年度统筹地的医疗费。当年统筹基金的起付标准为区职工年平均工资的10%左右，最高支付限额为上年度统筹地区职工年平均工资的4倍左右。对于起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，个人原则上按下列比例分段负担：3000元以内的部分，个人负担20%左右；3000元以上至10000元以内的部分，个人负担15%左右；10000元以上部分，个人负担6%左右。退休人员按上述自付比例的65%左右负担。住院报帐（省本级）起付线:(每年出一次)医院级别起付标准（元）一级医院300二级医院600三级医院900最高支付限额2009年起调整为80000元。-7-2009年省直调整后基本住院费用支付分段和自付比例。基本医疗保险住院费用支付分段由原0-3000元、3000-10000元、10000-45000元三段调整为0-10000元、和10000-80000元两段。各段自付比例标准调整见下表。基本医疗保险住院费用支付分段一级医院二级医院三级医院在职退休在职退休在职退休0-10000元5%3%9%5.4%12%7.2%10000-80000元4%2.4%5%3%8%4.8%特殊病种待遇对于病程较长、需连续治疗或长期服药的且无需住院的，病情特殊且经专家委员会审核，经统筹地区医疗保险行政部门确认的。可办特殊病种门诊医疗；患特殊病种所列疾病且完全符合住院条件但又行动困难，生活不能自理的可开设家庭病床；审批程序：1、申请：凡要求申办特殊病种的参保人员，由本人或家属持参保单位证明、诊疗手册及需申报病种的相关资料（包括门诊及住院病历、相关检查诊断资料）到具有特-8-殊病种诊断资格的定点医疗机构医保科（办）进行申请。2、初审：定点医疗机构医保科（办）负责组织具有副主任医师职称以上的专科医师组成诊断小组，对参保病人进行诊断。诊断依据不充分的，可要求参保病人补做相关检查项目。如参保人病情基本符合特殊病种准入标准的，专科医师在诊疗手册中注明申报病种，申报依据、诊疗计划，交医保科（办）审核盖章后，连同参保人的单位证明、原始病历、检查诊断报告单及时送交统筹地区专家委员会办公室。3、复审：办公室组织有关专家对定点医疗机构送审的特殊病种资料进行鉴定，对鉴定符合条件的由专家委员会办公室下达通知单，医疗保险经办机构凭通知单，发给特殊病种专用病历。4、待遇：经批准的特殊病种患者持审批通知单，到医保经办机构办理医药费用总额控制手续（具体标准由各市、州统筹地区确定）。特殊病种费用控制标准在基本医疗保险最高支付限额以内的医药费，个人负担原则上不超过30%。如费用控制标准超过基本医疗保险最高支付限额的，则按大病互助支付标准自付。同时患几种特殊病种疾病的，按其中费用控制标准最高的一种执行。-9-用人单位及职工未按规定缴纳基本医疗保险费和大病互助费的，已审批的特殊病种门诊治疗自行中止，所发生的医疗费用全部由单位或个人自付。医保经办机构对特殊病种的门诊治及家庭病床治疗，实行定期复查、复审的动态管理。5、个人帐户资金的使用和管理基本医疗保险个人帐户里的资金只能用于职工的医疗费用，不得提现或挪作他用,但可以结转使用和继承。主要用于：门诊发生的一般性诊疗费用；在定点药店的购药费用；基本医疗保险诊疗项目目录范围以外的医疗费用；住院治疗、门诊紧急抢救及门诊医治的特殊病种，属基本医疗保险诊疗项目目录范围内，但按规定须自付的部分（包括基本医疗保险起付标准以下的费用及其它须自付部分的费用）；特殊检查、治疗项目费用按规定须自付部分。参保人迁移离开统筹地区时，个人医疗帐户余额及利息转入其户口所在地的社会保险机构继续享用；出境定居者，个人医疗帐户余额及利息发还给本-10-人；参保人死亡，个人医疗帐户余额及利息按《继承法》规定继承，如无继承人，转入医疗保险统筹基金。6、哪些情形不得享受基本医疗保险待遇（1）基本医疗范围以外的医疗服务；（2）不到定点医疗机构住院或不符合规定擅自转院，以及用基本医疗保险药品目录规定之外的药品等不符合暂行规定的就医行为；（3）按法律、法规规定属责任人承担的交通事故、医疗事故、工伤事故等；（4）斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定应由个人承担责任所发生的住院医疗费用；（5）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性需要矫正或治疗的；（6）国家和省、市人民政府规定的其他不属于职工基本医疗保险承担责任的。7、对参保人有哪些行为受到制约和处罚参保人违反医疗保险规定，有下列行为之一的，社会保险机构有权追回所发生的费用，并在统筹基金中停止支付一年发生的住院医疗费用：-11-（1）将本人的《职工基本医疗保俭住院手册》转借他人就医的；（2）持他人《职工基本医疗保险住院手册》就医的；（3）私自伪造涂改处方、单据等有关医疗保险资料的；（4）其他违反医疗保险规定的。8、驻外地工作及异地安置等人员的就诊管理（1）参保人员退休异地安置或长驻外地工作人员的住院医疗费用可由参保单位定期统一到统筹地医疗保险经办机构按规定核报，也可按统筹地上年度统筹基金支付的平均住院费用实行包干、超支不补的管理办法。为降低异地住院人员医疗费用，省本级从2007年1月1日起，异地住院人员在基本医疗保险统筹基金支付限额内的住院医疗费，个人自付比率在职人员由30%下调为20%，退休人员由25%下调为15%。（2）参保人员因公出国、出境期间发生的医疗费用，由派出单位支付，基本医疗保险基金不予支付。（3）参保人员在境内跨统筹地区流动的，其个人账户的余额随及个人工作关系一并划转到迁入地区，由迁入地区医疗保险经办机构重新建立个人帐户，基本医疗保险-12-统筹基金部分不予退还，也不转移。在统筹地区内流动的，则不转移个人账户基金。2008年在全省建立了基本医疗保险关系跨统筹地区互认制度。在职（在岗）参保人员在省内跨统筹地区转移时，可由原参保统筹区开具参保缴费证明，现统筹区即认可其原缴费年限，如没有间断缴费，应视同连续缴费，不再作“新参保”处理。9、意外伤害等医疗费的处理基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的社会保险制度。湘劳社发〔2003〕95号文件《关于妥善解决医疗保险实施过程中有关问题的通知》规定，“参保人员因非疾病原因，如工伤、生育、自杀、他伤以及因犯罪，酗酒、吸毒、自己不慎、交通、医疗等原因造成的意外伤害而发生的医疗费用，不得列入基本医疗保险基金的支付范围。”为妥善解决非人为不可预料原因导致的意外伤害（打架、斗殴、自残、自杀、交通事故、医疗事故等除外）的医疗问题，省直将大病医疗互助缴费标准由年人均60元调整为90元，将意外伤害纳入基本医疗保险。省本级参保单位从2005年5月1日起执行。全省暂无统一政策，有些市州参照省本级做法予以解决。-13-二、城镇职工大病医疗互助1、主要依据:湖南省人民政府办公厅关于印发湖南省城镇职工大病医疗互助的暂行办法的通知(湘政办发〔2000〕15号)2、目的：大病医疗互助是为了减轻参保职工患大病时的医疗费负担，由职工个人缴纳一定的费用。建立大病医疗统筹费用的制度，主要是解决参保职工年度内超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上部分至20万元以下的医疗费用问题。3、如何缴费：凡按《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》的规定参加了本省各统筹地区城镇职工基本医疗保险的单位和个人（退休人员），都必须参加所在统筹地区的职工大病医疗互助，并由用人单位在每年3月底前统一向统筹地区医疗保险经办机构一次性缴足当年大病医疗互助费。职工大病医疗互助费原则上由职工个人负担。对特别困难的参保人员，单位可酌情补助。年度交费标准由统筹地区人民政府根据当地经济承受能力和保障水平确定，报省人民政府批准后执行。省直辖单位按每人每年60元的标准缴纳。-14-4、待遇：参保职工当年住院费用超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的部分至20万元以下的医疗费用，个人支付不超过10%的费用，余下的费用由经办机构在统筹的大病医疗互助费中支付。从200