医疗文书书写基本规范

2018年06月09日目录1门诊病历书写规范2病案首页填写要求34住院病历书写规范1*病历要求中贯穿着医疗行为规范和法律内涵病历是临床工作过程的全面记录只有在完成行为规范的医疗过程后才能记录记录内容：病人的发病、演变、转归和诊疗及护理情况病历完成手段：问诊、体检、辅助检查、特检、归纳、分析等意义：法律、医疗质量、科研、教学等基本要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。墨水：蓝黑、碳素，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。打印的病历应当符合病历保存的要求。语言：中文、通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。时间：阿拉伯数字书写日期和时间（24小时制）。病历记录的文字规整要求*从“病历的法律效应”来理解*“纂改病历即为医疗事故”修改：双线划（保留原记录清楚、可辨），修改时间，修改人签名。上级医务人员有责任审查修改下级医务人员书写的病历。*书写时错误的修改*事后发现错误的修改*上级医师的修改*重抄病历页的处理住院病历的内容国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。该规定自2014年1月1日起施行。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。出院记录与知情权及告知义务1.一般项目;2.入院诊断;3.入院时情况和诊疗经过：前者包括主诉症状、体查情况和重要辅检结果（*三要素），后者包括诊断经过（如重要的操作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。4.目前情况：主诉症状、体查情况，对目前情况判断有重要意义的辅检结果。5.出院诊断;6.出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复查等;7.签名（*上级医师审核与冠签名）24h内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）死亡记录入院日期、死亡时间（具体到分钟）入院情况、入院诊断诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因死亡诊断等。签名（*上级医师审核与冠签名）其它小结与行为要求如阶段小结、转科记录、转入记录、交班小结（经治医师发生变更之际*≥7天）、病情介绍等①一般项目：时间（入、小或转或交或接或）、转出和转入科室，姓名、性别、年龄②主诉、入院时情况和入院诊断③诊疗经过（*含转归）④目前情况、目前诊断⑤诊疗计划（转科目的及注意事项〔or交〕或转入〔or接〕诊疗计划）⑥签名一般项目姓名、性别年龄（单位）民族、婚姻状况、出生地、职业入院时间（以体温单为准）记录时间、病史陈述者主诉主要症状+时间有症状无症状导致第一诊断现病史要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序（*注意计时方式统一）内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病情况—现病史发病的时间地点起病缓急前驱症状可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况—现病史按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状—现病史记录伴随症状描述伴随症状与主要症状之间的相互关系发病以来诊治经过及结果—现病史区间：发病后到入院前内容：在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况—现病史简要记录内容：患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。其他—现病史与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料‐*阴性症状‐*并发症症状‐*其它疾病的症状既往史既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容‐既往一般健康状况‐疾病史‐传染病史‐预防接种史‐手术外伤史‐输血史‐食物或药物过敏史等个人史、婚育史、月经史、家族史个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。体检体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。*心肺腹需有视、触、叩、听的内容；不能漏系统和器官*重要阳性和阴性体征专科情况根据各专业需要记录专科特殊情况*几种写法‐专科体征‐三要素‐……辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。分类、时间顺序、结果（*结论或主要项目）院外结果，应当写明该机构名称及检查号。*医疗机构检查结果的互认问题入院诊断（*初步诊断)是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。*确诊的不打问号*不能确诊的打问号*所有依据应在病史、体检、辅检中充分反应。*最后诊断、修正诊断、补充诊断记录者签名*上级医师48小时查房的同时修改下级医师病历并签名。24小时入出院记录书写时机：入院不足24小时的患者，出院24h内完成（*交病人者在其离院前完成）作用：*替代入院记录、首记、病程记录、出院小结。其他病历要求内容不能少。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。病程记录内容病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等首次病程记录•①*时间要具体、一般项目、因“主诉”入院•②病例特点：对“三要素”进行全面分析、归纳和整理的本病例特征（包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等）•③诊断：根据病例特点，提出初步诊断（*入院诊断）•④诊断依据：按病例特点挖掘依据−*主要诊断和次要诊断的依据−*依据在符合各病的诊断标准−*不能简化（如“病史、体征、辅检）•⑤鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。−*鉴别疾病名称−*支持点*不支持点−*下一步诊治措施）•⑥诊疗计划：具体的检查及治疗措施安排日常病程记录要求：记录时间，另起一行记录内容；病危每天至少1次，病重至少2天一次，稳定至少3天一次，前者时间到分钟。*内容：a、病人主观感觉（症状）b、体检情况c、辅助检查结果d、综合分析e、下一步诊疗措施上级医师查房记录对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房：入院48h内。姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房：间隔时间视病情和诊疗情况确定。姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（*注意减负）科主任或副主任医师以上查房：医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录由科主任或副主任医师以上主持，有关医务人员参加，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人（*及其职称）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（*包括病史报告简要）及主持人小结意见等。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。即时完成（特殊情况6h内补记并注明)。内容:病情变化情况、抢救时间及措施、(*转归和注意事项)、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间应当具体到分钟。有创诊疗操作记录即时完成。内容：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。会诊记录会诊记录应另页书写。申请会诊记录：简要病情及诊疗情况、申请会诊理由和目的。（*三要素+诊疗情况+理由+目的）会诊意见记录：常规会诊24h内完成，急会诊10m内到场。包括会诊意见(*三要素+分析+诊断+处理)、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。术前小结经治医师完成内容−简要病情(*三要素）：入院时情况及治疗经过等−术前诊断−手术指征−拟施手术名称和方式−拟施麻醉方式−注意事项−手术者术前查看患者相关情况等术前讨论记录病情较重或手术难度较大，上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。麻醉同意书的内容患者姓名、性别、年龄、病案号、科别术前诊断、拟行手术方式拟行麻醉方式基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期麻醉术前访视记录对拟施麻醉进行风险评估。内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史(*症状+体征)、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉记录麻醉经过及处理措施的记录。另页。内容：一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉术后访视记录对术后麻醉恢复情况进行访视。内容:姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱(*麻醉相关医嘱)、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。手术记录反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。(24h内、另页)书写者：术者or一助(术者签名）内容−一般项目（姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）−手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法−手术经过−术中出现的情况及处理等(*含送检标本、出血量估计、并发症等)手术安全核查记录实施者：手术医师、麻醉医师和巡回护士共同实施时机：麻醉实施前、手术开始前和病人离室前内容：病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等等，输血的病人的血型、用血量进行核对。三方核对、确认并签字。手术清点记录完成者：巡回护士。即时完成。另页。清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。术后首次病程记录完成者：参加手术的医师。即时。内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。死亡病例讨论记录主持：科主任或副主任医师以上。1W内。内容：−讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务−