凝血项目及TEG临床应用

凝血项目和血栓弹力图的临床应用目前临床普遍关心的几个问题：1、术前筛查，凝血功能正常，但有出血？2、高凝状态的病人，用什么指标判断？3、APTT延长，一定是出血风险吗？4、D-二聚体高，怎么解读？5、静脉血栓栓塞症的发现与治疗监测6、低分子肝素治疗是否需要检测能回答临床问题的主要实验室指标•PT\APTT\FIB\TT•D-dimer\FDP•凝血因子•抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S•狼疮抗凝物•肝素诱导的血小板减少症抗体•血小板聚集试验•抗Xa因子测定•血栓弹力图血小板数量：血常规功能：①维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性②粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓③释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩④促进凝血过程⑤血块收缩，形成稳固血栓反映凝血因子含量和功能的试验常规试验意义活化的部分凝血时间(APTT)内源性凝血功能（筛选）凝血酶原时间(PT)外源性凝血功能（筛选）凝血酶时间(TT)Fbg含量和功能、类肝素纤维蛋白原(Fbg)Fbg含量和功能其它凝血因子抗原和活性相应凝血因子含量和功能血浆纠正试验和抑制物测定凝血因子抑制物的鉴别凝血酶原时间(Prothrombintime，PT)国际标准化比值：(internationalnormalizedratio，INR)INR=PTRISI口服抗凝药的监测：不同情况下抗凝治疗要求不同，一般INR2-3国际敏感度指数（internationalsensitivityindex）【PT测定临床意义】外源凝血系统常用的筛选试验延长：①先天性凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X减少及纤维蛋白原的缺乏(低或无纤维蛋白原血症)②获得性凝血因子缺乏③循环抗凝物质增多等缩短：见于高凝状态(DIC早期)及血栓性疾病INR：监测口服抗凝剂用量的首选指标•一位接受心脏人工瓣膜置换术的患者，术后一直服用华法令，每天2.5mg，已经一年多，定期在医院监测凝血功能，国际标准化比值（INR）在2.0-2.5之间波动，一直很稳定。•今天到医院检查INR为3.1。临床医师向检验科反应情况，认为PT-INR有问题，数据忽高忽低，让人不可信。案例分析原因分析：患者数天前因受凉，自行服用泰诺感冒片，后又在当地医院输液头孢菌素类抗生素。活化部分凝血活酶时间(APTT)【临床意义】内源凝血系统常用的筛选试验延长：见于内源性凝血途径及共同途径的凝血因子和纤维蛋白原缺乏，尤其因子Ⅷ、Ⅸ(血友病)血液抗凝物质（凝血因子抑制物、狼疮抗凝物等）增多，肝素抗凝治疗。缩短：见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病，肝素治疗的监测。凝血酶时间测定（thrombintime，TT）临床应用：1.凝血共同途径的异常抗凝筛检2.播散性血管性凝血(DIC)的检测3.反映凝血酶缺乏的指标4.反映纤维蛋白原缺乏的指标5.类肝素物质•肝素和类肝素物质（SLE、肝病、肾病）；•Fg↓（1.0g/L）和异常纤维蛋白原血症；•FDP水平↑（DIC、溶血栓治疗）；•监测水蛭素/直接凝血酶抑制剂；TT对下列情况敏感：纤维蛋白原含量测定(fibrinogen,Fib)临床应用：1.出血性疾病及血栓性疾病的诊断2.纤维蛋白原缺乏的检测3.溶栓治疗监测4.预防血栓形成的独立因素【临床意义】减少：见于DIC、原发性纤溶症，肝病等；遗传性异常纤维蛋白血症或无纤维蛋白血症。增高：血栓前状态的危险因素,FIB为急性时相反应蛋白,见于急性感染、糖尿病、恶性肿瘤、外科大手术、妊娠、动脉粥样硬化等治疗的监护：蛇毒治疗和溶栓治疗的监测指标筛选实验（常规四项）APTT：主要反映内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。延长见于血浆因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平减低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏症；缩短见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况；PT：主要反映外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂（华法林）。延长见于先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等；Fib：主要反映纤维蛋白原的含量。减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；纤维蛋白原增加:纤维蛋白原是一种急性时相蛋白,其增加往往是机体的一种非特异反应,常见于下列疾病:(1)感染:毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。(2)无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等。(3)其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高；TT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。延长见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；延长还见于：肝素或类肝素物质增多、AT-Ⅲ活性增高、纤维蛋白原量和质异常；降低无临床意义。凝血四项：目的是在术前了解患者的止凝血功能有无缺陷，以事先有所准备，防止术中大出血、术后血栓小结•高凝状态–PTAPTTTTN/Fg–AT–FDPD-dimer•低凝状态–PTAPTTTTFg–ATN/–FDPN/D-dimerN/ACCP（美国胸科医师协会）推荐的INR目标值常用抗Xa药物:普通肝素（UFH）普通肝素,又称非组分肝素（unfractionheparin，Ufh），通过增强抗凝血酶（antithrombin，AT）活性来发挥抗凝作用。•AT低于70%时,肝素效果降低•AT低于50%时,肝素效果明显降低•AT低于30%时,肝素几乎失去抗凝作用目前用于检测肝素的技术APTTAPTT依然是作为监测UFH的选择之一。简单,快速,便宜，却难以标准化,在实验室之间结果最终会有多达四倍的差异。相关的临床治疗范围尚不明确：没有明确的随机试验试剂和仪器均有变化试剂-仪器系统的多样性尽管现在有各种肝素剂量调整图表，但没有哪一个适合所有APTT试剂抗Xa活性测定直接测量，更准确反映肝素结果稳定，可靠反映治疗范围标准化检测实验室无需建立治疗范围，节省时间，节省费用21低分子肝素（LMWH）临床使用比普通肝素更加普遍中国，每年使用的低分子肝素有上亿支推荐在特殊人群中进行监测抗Xa活性测定是监测低分子肝素和磺达肝素的唯一方法机体主要通过肾脏清除低分子量肝素。任何损害肾脏功能因素都可能潜在地减少低分子肝素的清除率，增加血液中低分子肝素含量。2006，BritishournalofhaematologyUFHLMWHPlateletcountPlateletcountAPTTAPTTAnti-XaactivityAnti-Xaactivity预防给药:不需要监测治疗给药:首次给药48小时后的剂量调整，需要监测可监测药物蓄积和肾衰者过度用药的风险低分子肝素（LMWH）的监测Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition),CHEST2008以下特殊情况，需要监测:•体重过轻或过重(40or100Kg)•肾功能损害(creatinineclearance30mL/min)•妊娠(3rdquarter)•长期治疗•新生儿(2months)or儿童•出血者•效果不佳者溶栓的多手段实验室监测亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共识D-二聚体水平增高•深静脉血栓形成•肺栓塞•妊娠后期•脑血管疾病•恶性肿瘤•外科手术后•肝脏疾病•创伤•长期卧床•口服避孕药•易栓症•糖尿病•白血病•DIC•肾病综合征•心血管疾病恶性肿瘤近年来的研究发现：临床实践中对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑…恶性肿瘤的可能性。DDCutoff进一步观察DVT/PEDIC溶栓治疗肿瘤败血症老年,炎症,手术后…OACCutoff………………………….排除VTE/PE临界值（阴性预示值）D-二聚体不是一种疾病独有的！2012版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中华外科杂志，2012：50（7）亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共识D-二聚体临床应用的建议•对DVT、PE等血栓心疾病的阴性排除•对DIC等疾病的诊断和排除•连续监测在血栓预防中的应用•评估口服抗凝治疗患者预后的应用DIC实验室检查•1、反映凝血因子消耗的证据:PT；APTT纤维蛋白原血小板•2、反映纤溶系统活化的证据:纤维蛋白/原降解产物:D-二聚体/FDP建议•D-二聚体、FDP•术前血栓风险评估•Caprini风险评估模型•Wells评分结合D-二聚体检测有效排除深静脉血栓•……血栓弹力图仪（Thrombelastography,TEG）•血栓弹力图能提供从凝血启动—纤维蛋白形成—血小板聚集—纤维蛋白联结—血块形成—溶解的连续过程的全部信息。是一种可检测凝血全貌的检测系统。反映凝血过程中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有出凝血因素。连续检测凝血全貌TEG诊断示意图USPatent6,787,363出血血栓纤溶亢进35TEG描计图各阶段参数36凝血时间（R值）：从加入血标本至检测到第一块纤维蛋白凝块所需的时间(描计图振幅达2mm)。反映参加凝血过程的所有凝血因子的活性。R参考范围：5-10minR值延长：凝血因子缺乏/功能减弱、抗凝治疗，低凝R值缩短：凝血因子功能增强，高凝TEG参数：R(凝血时间)反映凝血因子功能37K值（1-3min）从R时间终点到振幅达20mm所需的时间(min)，反映纤维蛋白和PLT在血凝块开始形成时的相互作用，及血凝块形成的速率TEG参数：K值和α角Α-angle（53-72）最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，反映凝块形成的速率。重度低凝时，K值无法确认，使用α更有价值。反映纤维蛋白原功能38MA（最大血块强度：50-70mm）反映纤维蛋白-PLT血凝块的最大强度。主要受纤维蛋白和PLT两个因素影响。其中PLT：80%，纤维蛋白：20%，PLT质或量的异常明显影响MA值。MA↓：PLT功能弱，易出血。PLT减低或凝血因子减低时出现。MA↑：PLT功能强，易形成血栓TEG参数：MA（最大振幅）反映血小板功能39TEG参数：LY30、EPL纤溶指标——反映血块稳定性LY30：血块溶解速率参数MA后30min的振幅衰减率，反映血块的溶解。参考范围：LY307.5%EPL：血块溶解速率预测值MA后30min内血凝块将要溶解的百分比（%）作用同LY30。参考范围：0-15%概括•通过一个监测看全部凝血过程血块强度随着时间发生变化•通过参数定义凝血过程血块形成速率(R,K,Angle)血块强度(MA)血块消融(LY30)•说明---参数在TEG诊断树的应用•基于以下作出临床诊断:凝血全貌的快速数据病人状态临床经验二、TEG监测凝血功能的适用范围1.血小板功能；2.快速而准确测定纤维蛋白溶解的活性；3.监测凝血因子不足；4.监测肝移植手术后凝血功能的恢复；5.诊断高凝状态；�42二、TEG监测凝血功能的适用范围6.诊断心脏手术凝血功能紊乱及肝素的活性；7.诊断CPB后抗凝药物治疗不当；8.评价创伤病人凝血功能障碍发生率的意义；9.大量失血输血输液后血液稀释所致性凝血功能不全；10.肿瘤的诊断及术中出、凝血的监测。�4344多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG指南应用建议备注美国红十字会输血指南（2010年）[1]•TEG能够更好评估出血患者凝血功能•TEG能指导最合理用血，减少不必要的输血第38页美国心脏病协会（ACCF/AHA)心外科手术指南（2011年）[2]•引用TEG指导输血证据说明输血策略，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用（1A)16页肝胆外科患者凝血功能的评价与凝血功能障碍的专家共识（2012年）[3]•TEG全面评价凝血状态•TEG指导成分输血•术中维持TEGMA50mm，不足可输注血小板•术前口服阿司匹林，在阿司匹林停药后5天应用TEG检测选择手