第二十八章 胰腺疾病CT诊断

第二十八章胰腺陈庆森第一节检查方法一、检查前准备：患者空腹4-6小时，扫描前半小时口服1-1.5%泛影葡胺400-500ml。扫描开始前再口服20-30ml，用以充盈十二指肠和空肠，分辨胰头和胰尾部。必要时注射高血糖素1mg，既可以抑制肠蠕动，减少伪影，又可以使造影剂停留在胃和十二指肠内时间延长，以利于显示胰腺。二、CT检查体位一般取仰卧位，层厚以5mm为宜，扫描包括整个胰腺区域，最好嘱病人呼气相屏气。常规平扫，必要时增强扫描。第二节正常胰腺解剖第二节正常胰腺解剖一、胰腺大体解剖（一）胰腺毗邻关系胰腺长约15cm，位于腹膜后腔前肾旁间隙，为凸面向前的弓形软组织，横跨第1-2腰椎之间。胰头位于十二指肠降部内侧，腔静脉前方，其位置略低于胰腺体部。第二节正常胰腺解剖胰腺颈部位于头体交界处，略窄于体部，其左后方为肠系膜上动脉，后方为门静脉。胰腺体部位于肠系膜上动脉前方，脾静脉紧贴胰腺体尾部后缘，向右走行，与肠系膜上静脉汇合成门静脉胰腺尾部指向旁脾门，高于胰头和十二指肠。第二节正常胰腺解剖（二）胰腺形态正常胰腺一般呈三菱形且狭长，为凸面向前的弓形软组织胰腺轮廓可以很光滑，也可以呈锯齿浅分叶状（是由于胰腺的脂肪替代过程所致），常出现在老年人或有大量胰腺周围和腹膜后脂肪的正常人。第二节正常胰腺解剖（三）胰腺的分部胰腺分为头、颈、体、尾4各部分第二节正常胰腺解剖胰头为胰腺右端膨大部分，被十二指肠“C”形环包绕，其下份有向左突出的钩突。头部位于脊柱中线右部分，体尾部一般位于左部分。第二节正常胰腺解剖胰头与胰颈以肠系膜上静脉右缘为界，即胰头在肠系膜上静脉的右方，胰颈位于肠系膜上静脉前方，而钩突位于其后方。肠系膜上动脉右璧为胰颈与胰体的分界。胰体和胰尾无明显分界，一般认为腹主动脉前方的胰腺部分为胰体，左肾前方为胰尾。第二节正常胰腺解剖二、胰腺的断层解剖在CT上，胰腺多呈向前弯曲的带状结构，轮廓光滑，可有分叶，密度均匀，CT值略低于肝脏。一般胰头最大，到胰体、胰尾逐渐变细。空肠曲位于胰尾附近，如无造影剂充填，易误诊为胰尾部肿块或胰尾增大。钩突与肾静脉在同一层面，位于腔静脉之前，肠系膜上动脉与上静脉之右后方。正常时呈尖端向左的三角形或楔形，底部一般较平直偶尔也可以园顿。钩突右外方为十二指肠。第二节正常胰腺解剖主胰管位于胰腺实质内，体尾部中央，自胰尾沿胰腺的长轴右行，沿途接受许多小叶间导管，在十二指肠降部的壁内与胆总管汇合形成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。正常主胰管内径约2-4mm。沿胰腺体尾部走行的脾静脉与胰腺之间有一条低密度影为脂肪层，不要误认为扩张的胰管。在高分辨率CT上偶尔可见胰腺管的1-2个区段，只有扩张的胰管才能在整个胰腺全程内显示。第二节正常胰腺解剖正常胰腺的密度基本均匀或稍不均匀，从头至尾可轻度下降，平扫CT值约在35-45HU之间，增强扫描后可达60-65HU。轮廓大多光整，也可以呈波浪状或羽毛状（胰腺小叶之间脂肪较多所致）一般来说，胰头大小不超过第2腰椎椎体横径，体尾部不超过第2腰椎椎体横径的2/3。不论用何种方法测量均应注意头体尾各段之间的匀称比例，对突然超过邻近胰腺3mm以上的隆起变化应予以高度重视。有时少数正常人胰尾部可等于或略大于胰体部的前后径。第二节正常胰腺解剖第二节正常胰腺解剖第二节正常胰腺解剖第二节正常胰腺解剖第二节正常胰腺解剖第二节正常胰腺解剖第二节正常胰腺解剖第三节胰腺炎一、急性胰腺炎急性胰腺炎是一种常见病，多见于成年男性，暴饮暴食及胆道疾患均可以导致急性胰腺炎。临床上主要表现为急性上腹部疼痛，多以急腹症就诊，血清淀粉酶增高为其重要诊断依据。急性胰腺炎分为水肿型、出血型、坏死型。水肿型主要病理改变是胰腺局部或全部充血、水肿，胰腺肿大、质地变硬。第三节胰腺炎出血型、坏死型除具备充血、水肿外，还合并出血和坏死，出血量较大者称为出血型；病理上以坏死为主者称坏死型。不论是出血型还是坏死型均发病急促，病情较水肿型严重。急性胰腺炎常有炎性渗出，它穿破胰腺周围薄层的结缔组织溢出胰腺外，进入胰腺周围的组织间隙。炎性渗出液内含有溶解蛋白酶，这种胰腺酶认为是造成凝固坏死的因素（自我消化机制）。第三节胰腺炎溢出的渗液常累及小网膜囊和肾前间隙，形成积液。大部分炎性积液在6周内被完全吸收，少数病例炎性积液被纤维组织包裹，形成假性囊肿。假性囊肿可见胰腺的任何部位，但以体尾部多见。假性囊肿还可以见于胰腺外。急性胰腺炎主要合并症：出血、假性囊肿、脓肿。其中出血较为严重，出血量较大时，如不立即手术往往造成病人死亡。有人报道死亡率高达33-100%。第三节胰腺炎CT表现：一般来说没有并发症的急性胰腺炎，仅依据临床表现及生化检查，就可以作出诊断，不需要影像学检查。但也有一部分病人在开始出现症状时，其血清淀粉酶正常，此时往往需要超声或CT检查。还有少数病人，胰腺的急性炎症仅有一过性水肿，随后完全恢复，大约有1/3患者CT检查示胰腺完全正常。急性胰腺炎CT表现：局灶性或弥漫性胰腺肿大，轮廓模糊、不规则由于水肿或灶性坏死可呈现低密度区胰腺周围可见多条增厚且模糊的筋膜影第三节胰腺炎肾前间隙及小网膜囊内由于有炎性积液，出现模糊的CT值略高于水的低密度影，肾筋膜增厚、胃壁反应性局部增厚有时胰腺内及其邻近可见局灶性小的积液，它不能称为假性囊肿，因为它们常常没有很好的被包裹，且为一过性的。当覆盖在胰腺上的壁层腹膜被破坏时，炎性液体进入小网膜囊，然后经过Winslow孔或直接穿过小网膜囊前面的腹膜进入腹膜腔，引起腹膜炎。胰腺内若出现CT值大于60HU的高密度区，为胰腺内出血的表现。第三节胰腺炎胰腺的假性囊肿：是胰腺炎常见的并发症，CT对其定位定性有重要作用，表现为薄壁水样密度占位病变，有时囊壁可以有钙化，可位于胰腺内，但更多见于胰腺外如小网膜囊或腹膜后腔的肾周、肾前、肾后间隙内，假性囊肿常较大，将其邻近结构或脏器挤压、推移。胰腺脓肿：亦为急性胰腺炎的重要并发症，在CT上表现为CT值较高（30-60HU）的软组织肿物影，偶见肿块内大小不等气泡影，脓肿璧较厚，周围毛糙，可见条索状炎性反应，应与假性囊肿和继发性感染所致蜂巢组织炎区别。第三节胰腺炎急性胰腺炎CT表现总结：（一）急性单纯性胰腺炎CT表现总结：少数轻型病人，可无阳性发现多数不同程度的胰腺弥漫性增大胰腺密度可稍低，均匀或不均匀胰腺轮廓可模糊、或少量渗液胰腺可均匀增强，无坏死区域。第三节胰腺炎（二）急性出血坏死性胰腺炎CT表现总结：胰腺体积常有明显弥漫性增大胰腺密度多为不均匀减低，合并出血不均匀增高增，强后更明显胰腺周围脂肪间隙消失，边界模糊并条网状致密影胰腺外周坏死、渗液，最常见位置为小网膜囊，左肾旁间隙第三节胰腺炎两肾前筋膜、肾周筋膜可增厚炎症可扩展到大网膜上部或胸腔病灶有气泡提示产气菌感染假性囊肿多为单房，囊壁均匀增强后不均匀强化，坏死区域不强化，残留胰腺组织轻度强化。第三节胰腺炎急性胰腺炎CT分级标准：根据炎症的严重程度CT分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质局部或弥漫的腺体增大,轮廓不规则，密度不均匀，胰管扩张，胰头内小积液，不伴有胰周积液。C级：腺体内异常伴有胰周模糊，条片状密度等，胰周脂肪组织炎性改变第三节胰腺炎D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个界限不清液体积聚或蜂窝组织炎E级：广泛的胰腺或邻近区域有两处或两处以上的境界不清的积气或积液A级-C级：临床上为轻症胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎二、慢性胰腺炎大部分急性胰腺炎经过治疗后恢复正常，还有部分反复发作，迁延最后形成慢性不可逆的炎症。胰腺结缔组织增生、变硬、腺泡萎缩减少，胰管扩张，到晚期有钙质沉着和结石形成。CT表现：1、胰腺的大小可以正常，亦可以肿大或萎缩变小，取决于纤维化和萎缩以及炎症的程度。胰腺的萎缩是慢性炎症的后果，需注意与随年龄老化而逐渐缩小区别，慢性炎症所致的萎缩，大多缩小明显或为局部萎缩。第三节胰腺炎2、胰腺局部肿大形成肿块，肿块无特异性，与癌性肿块不易区别。炎症大多合并胰腺内或胰腺外假性囊肿，且胰腺周围常见炎性反应。约有2-5%慢性胰腺炎与癌共存。3、胰管常有扩张，扩张的胰管多粗细不均匀，璧上可有钙化，管内可有结石。有人总结指出（1）胰管扩张时如胰腺实质较薄，多为炎症，如实质较厚则可能为癌。（2）胰管扩张粗细不均，不规则者多为炎症，如同时合并结石或钙化，则大致可以肯定为炎性扩张。如胰管扩张为均匀一致，边缘光滑者既可以是炎症又可以是癌的表现。第三节胰腺炎4、慢性胰腺炎中发生钙化者约占1/4，钙化沿胰管分布，呈结节状、条状或不规则斑块状。钙化对诊断慢性胰腺炎有重要意义。癌肿极少发生钙化，除非在慢性炎症的基础上又发生癌，此时钙化包入肿瘤内。5、胰周筋膜增厚为胰腺炎的重要间接征象，约有2/3以上慢性胰腺炎病例中均可见到，表现为胰周有多数粗细不均，方向不一的纤维索条影，此外还可见到左肾前筋膜增厚及其与腹膜、侧椎筋膜粘连的条状粘连带。6、少数胰头炎性肿块可引起胆管下端梗阻，从而出现胆管轻度到中度扩张，扩张的总胆管多从上向下逐渐变细，终止于胰腺内，无变形或突然梗阻中断。第三节胰腺炎慢性胰腺炎CT总结胰腺萎缩：节段性或弥漫性胰腺正常或增大：炎症导致胰腺体积增大，大多为弥漫性，多数成炎性肿块，通常局限于胰头胰管扩张：可累及整个胰管，也可以局限胰管结石和胰腺实质钙化假性囊肿：位于胰腺内或胰腺外，胰头区多见，可伴有钙化增强扫描璧可有强化第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第三节胰腺炎第四节胰腺癌胰腺腺癌占胰腺恶性肿瘤的95%，患者年龄多在40-60岁以上，男性多于女性。临床早期可无症状，中晚期患者出现上腹部及背部疼痛，以背部疼痛显著。胰头癌大多数有黄疸。（一）病理：胰腺癌起源于腺泡或腺管，为灰白色硬性肿块。60%位于胰头部，其余在体部（15%）和尾部（5%），少数（20%）可弥漫性生长或多灶分布。大多数癌肿周围有炎性改变，致使肿瘤边界不清楚。第四节胰腺癌胰头癌呈浸润型生长，可累及总胆管下端或十二指肠乳头部，阻塞胆管引起胆囊、胆管扩张。胰头癌最易经淋巴转移到胃幽门下或肠系膜上动脉附近淋巴结，再达主动脉旁淋巴结。体尾部癌可转移至脾门或腹腔动脉淋巴结。胰腺癌晚期可转移至肝、肺等远处结构或器官。第四节胰腺癌（二）CT表现1、胰腺局部出现实质性肿块或全部肿大或不成比例。正常胰腺由头至尾逐步变细，头颈体尾各部位之间保持一定的比例关系，如出现局部隆起则为异常。CT平扫难以发现小的癌肿，只有当肿瘤足够大导致胰腺轮廓改变时才能发现。当胰腺癌呈弥漫性生长时，胰腺多呈不规则肿大，当胰腺轻度肿大，且各部位比例保持正常时CT诊断有困难。多数肿块密度与胰腺密度相近，部分密度不均匀，是由于肿块内有坏死、液化所致之边缘模糊之低密度，偶有囊变。第四节胰腺癌当不能确定有无肿瘤时应注意以下所见：①老年人胰腺多有萎缩和脂肪变，其密度不均匀，如发现胰腺内有局灶性均匀密度软组织影，或胰腺轮廓饱满且密度较高时，应怀疑肿瘤存在。②胆总管和胰管均有扩张即“双管征”，而没有结石存在时应怀疑肿瘤可能③胰体、尾部主胰管扩张而胰头部未见扩张应怀疑肿瘤存在④钩突前后面变园顿，特别是楔形的尖端变园顿应怀疑钩突部肿瘤。⑤多数胰腺癌增强不如胰腺实质增强明显，借此可以发现小肿瘤存在。薄层扫描亦有助于