合理使用药物基本原则剖析

1合理使用药品彭佑锋1.严格掌握适应症、禁忌证，正确选择药物1.1合理使用抗菌素：各种原因的发热患者、病毒感染者；外科术前术后连续使用等属不合理使用。1.1.1抗菌素的使用原则：诊断为细菌性感染者，确有感染指征再应用抗菌药；尽早查明感染源，根据病原及细菌药物敏感试验结果选药；按照药物的抗菌作用及药动学特点选药；治疗方案应当综合患者病情、病源菌及抗菌药物特点制订；1.1.2抗菌药物预防性应用的基本原则：1.1.2.1内科及儿科预防用药：用于预防1种或2种特定病源菌入侵体内引起感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常达不到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），则预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷者，宜严密观察其病情，一量出现感染征兆时，在送检有关标本做培养同时，首先给予经验治疗。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的性况：普通感冒、麻疹、水痘等毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用糖皮质激素等。1.1.2.2外科围手术期预防用药：预防用药目的。外科预防用药基本原则（1）清洁手术（2）清洁-污染手术（3）污染手术（4）术前已污染手术1.1.3特殊病理、生理状况患者应用抗菌药物的基本原则1.1.3.1肾功能减退患者抗菌药物的应用2许多抗菌药物主要经肾脏排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，因此应量避免使用，确有应用指征时，必须调整给药方案；根据患者感染程度、病源菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途调整给药剂量及方法。1.1.3.2肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况:(1)主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常使用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类（2）药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退时患者应避免使用此类药物。氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身毒性不大，可谨慎使用。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量。经肝、肾两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。（4）药物主要经肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗菌素属此类。1.1.3.3老年患者抗菌药物应用由于老年人组织器官呈退行性病变，免疫功能减退，感染应用抗菌素时应注意。（1）按一般常用量使用主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内蓄积，血药浓度增高，易有不良反应发生。因此，老年患者尤其是高3龄患者接受主要经肾排出的抗菌药物时，应按肾功能减退情况减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类的大多数品种属此类情况。（2）老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等应尽可能避免使用，有明确指征时在严密观察下慎重应用，同时应进行TDM，据此调整剂量，使给药方案具体化。1.1.3.4新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期其生长发育随日龄增加而变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意。（1）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能差，因此，新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素及主要经肝代谢的氯霉素。有明确指征时必须进行TDM，据此调整剂量，使给药方案个体化。不能TDM者，不能选用以上药物。（2）新生儿期禁用可能发生不良反应的抗菌药物。（3）新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排泄的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物应减量使用。以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应发生。（4）抗菌药物在新生儿的药动学随日龄增长变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。1.1.3.5儿童患者抗菌药物的应用儿童患者在应用抗菌药物时应注意以下几点。ａ.氨基糖苷类有明显耳、肾毒性，儿童患者应尽量避免应用。ｂ.万古霉素和去甲万古霉素也有一定耳、肾毒性，儿童患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并进行TDM，个体化给药。4ｃ四环素类可致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下儿童。ｄ氟喹诺酮类由于对骨髂发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下儿童。1.1.3.6妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（1）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用应需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。ａ.对胎儿有致畸或明显毒性作用的，如四环素、氟喹诺酮类等，妊娠期避免使用；ｂ.对母体和胎均有毒性作用的，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免使用；ｃ.药物毒性低，母体和胎儿均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠感染时可选用，如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类和磷霉素等。（2）哺乳期患者抗菌药物和应用哺乳期患者应用任何药物时，均宜暂停哺乳。（3）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行TDM，据以调整给药方案。1.2合理使用肾上腺皮质激素：1.2.1要有明确的指征和治疗目的做到能不用就不用，能少用就少用，能短期使用就不长期使用。1.2.2应根据病情和患者的具体情况确定剂量和疗程一般应以小剂量来控制或缓解其主要症状，当收到临床治疗效果时，就逐渐减量至停用。1.2.3感染时应用糖皮质激素应权衡利弊不合理使用是当作一般解热镇痛或消炎病药或抗菌药使用。糖皮质激素只能限用于重危患者作为综合治疗的组成部5分，并应在有效抗菌药物治疗的基础上使用，密切观察病情变化，在短期内用药后，即应迅速减量、停药。1.2.4滥用危害（1）类皮质醇增多症：满朋面、向心性肥胖、皮肤紫纹、多毛、痤疮、高血压、高血糖、浮肿等。（2）骨质疏松和肌蒌缩长期大量应用可促进蛋白分解，形成负氮平衡，出现肌肉蒌缩。骨质形成障碍、骨质脱钙等可致骨质疏松，严重者可发生骨缺血坏死或生理性骨折。（3）并发或加重感染长期应用糖皮质激素可使机体防御能力降低，诱发感染或使体内潜在病灶扩散，还可使原来静止的结核病灶因扩散而恶化。用于急性病毒感染时，由于抑制干扰素的合成，削弱人体抗病毒感染的非特异性免疫力，有时可使病变扩散。（4）诱发或加重溃疡病长期应用可使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液的分泌，削弱粘液层的保护作用，诱发加重溃疡病，甚至造成消化道出血或穿孔。（5）诱发精神症状由于糖皮质激素对中枢神经系统有兴奋性作用，长期应用可致失眠、欣快、激动、幻觉、精神失常，甚至诱发精神病。（6）眼并发症因糖皮质激素可使眼前房角小梁网状结构的胶原束肿胀，使房水的流通受阻，可使眼压升高，尤其是有遗传倾向、高度近视、或糖尿病患者，则可发生不可逆的青光眼或失明，也可导致白内障。6（7）可到胎儿先天性畸形发生心脏和中枢神经系统的异常。氢化泼尼松可能损害胎盘功能，导致流产或死胎。（8）医源性肾上腺皮质机能不全长期大剂量应用糖皮质激素，可反馈性抑制下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）和垂体前叶促肾上腺皮质激素(ACTH)R的分泌，减量过快或突然停药可引起肾上腺皮质功能不全。严重者可发生肾上腺危象，表现为恶心、呕吐、肌无力、低血糖、低血压、休克、昏迷等。（10）停药后综合征短期大量用皮质激素治疗突然停药后24-48小时，可出现情绪消沉、发热、恶心、呕吐、乏力、肌关节酸痛等。（11）反跳现象突然停药或减量太快而使原病复发或恶化。这是因为病人对皮质激素产生依赖、或病情尚未控制。此时可恢复皮质激素的原剂量或加用非甾体类抗炎药物，待症状缓解后再缓慢减量。1.2.5规避禁忌证和慎用患者（1）规避禁忌证对糖皮质激素过敏者、严重精神病（既往和现在）、癫痫、活动性消化溃疡病、新近胃肠吻和术后、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、高血压、糖尿病、低血钾、严重的骨质疏松症、肾上腺皮质功能亢进症、股骨头坏死和未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染者禁用。（2）下列患者慎用心脏病或急性心力衰竭、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、青光眼、白内障、肝功能损害、眼单纯性疱疹、高血脂症、甲状腺功能减退症（此时糖皮质激素作用增强）、重症肌无力、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、骨质疏松症、结核病等。7（3）坚持随访检查长期应用糖皮质激素者，就定期检查以下项目：①血糖、尿糖、和糖耐量试验；②小儿应定期监测生长和发育情况；糖皮质激素可透过胎盘屏障，可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率；对小儿长期使用可抑制生长、肾上腺皮质功能受抑制、骨质疏松症、股骨头坏死、青光眼、白内障的危险性增加；③眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；④电解质和大便隐血；⑤高血压和骨质疏松的检查，老年人尤为应注意。1.3维生素的合理用药1.3.1滥用危害1.3.1.1维生素A长期大量服用急性中毒发生于大量摄入维生素A（成人超过150万单位，小儿超过7.5万～30万单位）6小时后，病人出现异常激动或骚动、头昏、嗜睡、复视、严重头痛、呕吐、腹泻、脱皮（特别是唇和掌），婴儿头部可出现凸起肿块，并有骚动、惊厥、呕吐等颅内压增高、脑积水、假性脑瘤表现。慢性中毒可表现为骨关节疼痛、肿胀、皮肤瘙痒、口唇干裂、疲劳、软弱、全身不适、发热、头痛、呕吐、颅内压增高、视乳头水肿、皮肤对阳光敏感性增高、易激动、食欲不振、脱发、腹痛、夜尿增多、肝毒性反应、门静脉高压、溶血、贫血、小儿骨骺早愈合、妇女月经过少。1.3.1.2维生素B1大量使用大量使用维生素B1，会引起头痛、眼花、烦躁、心律失常、浮肿和神经衰弱。临床妇女大量使用维生素B1可引起出血不止。接受大量维生素B6,可至新生儿产生维生素B6依赖综合征。1.3.1.3维生素C虽然毒性小，但长期过量服用仍可产生一些不良反应。大量口服或注射维生素C（一日量1g）,可引起腹泻、皮肤红亮、头痛、尿频（一日量600g以上时），恶心、呕吐、胃痉挛。1.3.1.4维生素D长期大量使用就会引起低热、烦燥哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害，骨髂硬化等病症，比佝偻病危害大。1.3.1.4长期大量服用维生素E（一日量400-800mg）可引起视力模糊、乳腺肿大、腹泻、头晕、流感样综合征、头痛、恶心、胃痉挛、乏力。长期服用超量（一8日量800mg）,对维生素K缺乏患者可引起出血倾向，改变内分泌代谢（甲状腺、垂体和肾上腺），改变免疫功能，影响性功能，并有出现血栓性静脉炎或栓塞的危险。1.4非甾体类（NSAIDS）抗炎药的合理使用：作用于环加氧酶（COX）干扰PG合成，PG本身具有致痛作用外，还具有提高痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性。对COX-2的抑制为治疗作用基础。分类：苯胺类（对已酰氨基酚、阿斯匹林、贝诺酯）、吡唑酮类（保泰松、羟基保泰松）、有机酸类（吲哚美辛、布洛芬、吡罗昔康、酮咯酸）。1.4.1用药原则：原则——先物理降温，无效时再考虑选用解热药；解热药不能替代抗感染、抗休克等治疗措施。在查明发热原因并治疗的同时，再根据下列指征选用解热药1.4.1.1发热（1）发热39度以上（2）发热不高但有明显头痛、肌肉痛、失眠、严重影响患者休息及疾病恢复时（3）持续高热，已引起心肺功能异常，或患者对高热难以耐受时（4）某些疾病治疗中，长期伴有发热而不能自行减退时，如伤寒、急性血吸虫病、丝虫病、结核病以及癌症发热等。1.4.1.2疼痛对于疼痛不能首选使用镇痛药，应找出疼痛原因后再采用药物止痛。解热镇痛药仅用于中等程度的疼痛。对于平滑肌痉挛性