1104妇科炎症

女性生殖系统炎症inflammationonfemalegenitalsystem女性生殖器官自然防御机制解剖方面生化方面生理方面Self-cleaning(lactobacillus)Mucus外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的防御功能：两侧大阴唇自然合拢；由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴；阴道的自净作用：阴道上皮增生变厚，抵抗病原体入侵能力↑；阴道上皮中的糖原在乳酸杆菌作用下分解成乳酸，维持阴道正常的酸性环境（P≤4.5，多在3.8~4.4）。平衡medicalmediamiddle乳酸杆菌是阴道的原藕菌在阴道的正常菌群中其数量可达8×107个/ml，从正常妇女阴道内可分离出16种左右乳杆菌，其中有几种能产生H2O2的乳杆菌（如卷曲乳杆菌、詹森乳杆菌以及发酵乳杆菌等），在乳杆菌中占绝对优势，而其他不产H2O2的乳杆菌只占10%左右。4)宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮5)宫颈内口紧闭，宫颈管粘液栓的作用，防止病原体入侵6)月经使子宫内膜周期性剥脱，有利于消除宫内感染7)输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，防止病原体入侵女性骨盆正中矢状图宫颈炎症外阴及阴道炎症盆腔炎症PID及危害不孕异位妊娠慢性盆腔疼痛反复发作冰山一角全貌病原体细菌：链球菌、葡萄球菌、淋球菌、大肠杆菌、结核杆菌、厌氧菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、HPV原虫及霉菌：阴道毛滴虫、阿米巴原虫、白色念珠菌、衣原体、支原体、弓形体内源性病原体来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌–可以仅为需氧菌感染–也可以仅为厌氧菌感染但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见淋病奈瑟菌其特点是侵袭生殖、泌尿系统黏膜的柱状上皮与移行上皮淋病奈瑟菌主要感染下生殖道10%-17%患者可发生上生殖道的感染，引起淋菌性盆腔炎淋病奈瑟菌多于月经期或经后7日内发病，起病急，可有高热，体温在38℃以上，常引起输卵管积脓黏附菌毛膜蛋白并被其吞饮脂多糖内毒素炎症反应摧毁衣原体•常见为沙眼衣原体血清型D-K。A、B、C与沙眼有关其特点与淋病奈瑟菌一样，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯•因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管。衣原体电镜照片衣原体感染——无声的杀手•若衣原体长期存在或反复感染，其所致的迟发超敏反应可加重输卵管损伤•衣原体感染的症状不明显•常导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏，并可引起盆腔广泛粘连支原体•从生殖道分离出的支原体有溶脲脲原体、人型支原体及生殖器支原体•与盆腔炎有关的主要为前两种•从2%-20%输卵管炎的脓汁中分离出支原体•但支原体是否可单独引起生殖道炎症仍有争论支原体电镜照片发病诱因生殖道与外界相通易受病原体入侵感染经期及性卫生不良，入侵子宫内膜剥脱面致炎症流产及分娩后产妇体弱，病原体侵入生殖道易引起感染邻近器官炎症可蔓延至生殖道性活动：不良的性行为下生殖道感染：–淋病奈瑟菌性宫颈炎–衣原体性宫颈炎–细菌性阴道病宫腔内手术操作后感染性卫生不良避孕措施（IUD）邻近器官炎症传染途径上行性传播经淋巴系统传播血行传播直接蔓延炎症的发展与转归痊愈：病原体被消灭，炎症反应消失称为痊愈转为慢性炎症：病原体的繁殖受抑制或暂时潜伏感染扩散：炎症可扩散至邻近组织，严重者发生败血症、危急生命女性生殖系统炎症包括●外阴及阴道炎症(1)非特异性外阴炎(2)前庭大腺炎(3)前庭大腺囊肿(4)滴虫阴道炎(5)假丝酵母菌外阴阴道炎(6)细菌性阴道病(7)老年性阴道炎(8)婴幼儿外阴阴道炎女性生殖系统炎症包括●宫颈炎症(1)急性宫颈炎(2)慢性宫颈炎●盆腔炎症(1)急性盆腔炎(2)慢性盆腔炎(3)生殖器结核◆正常阴道菌群：需氧菌（棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌）兼性厌氧菌（乳杆菌(Lactobacillus)、加德纳尔菌、大肠杆菌）厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌、动弯杆菌）支原体及念珠菌阴道与菌群平衡打破，可成为条件致病菌非特异性外阴炎Non-specificvulvitis一、病因由阴道分泌物增多，如宫颈、阴道的炎性白带，宫颈癌的分泌物，经血或产后恶露的刺激均可引起不同程度的外阴炎；其他如月经垫、尿瘘患者的尿液浸渍，粪瘘的粪便刺激、糖尿病的糖尿刺激以及化学及物理性的刺激等也可引起外阴炎。二、临床表现炎症多发生于小阴唇内外侧，严重时整个外阴受累。患者外阴肿胀、充血，自觉灼热感、搔痒或疼痛，排尿时症状加重；重者有糜烂、成片的湿疹，甚至有溃疡形成。慢性炎症时皮肤增厚、粗糙，可有皲裂，伴搔痒。治疗原则保持外阴清洁、干燥，避免搔抓，不穿化纤内裤。局部治疗可用1：5000高锰酸钾液坐盆，每日2～3次。外阴擦干后，局部用抗生素软膏。前庭大腺炎BartholinitisMajorvestibularglands(Bartholin’sglands)病因前庭大腺位于两侧大阴唇下方，腺管开口于小阴唇内侧靠近处女膜处，因解剖部位的特点，在性交、分娩或其它情况污染外阴部时，病原体易于侵入而引起炎症。病原体主要为葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌等。急性炎症发作时，因腺管口肿胀或渗处物凝集阻塞，脓液不能外流，积存而形成脓肿称前庭大腺脓肿。而急性炎症消退后，脓液逐渐转为清液而形成囊肿，叫前庭大腺囊肿。临床表现急性炎症发作时，病人感觉外阴一侧疼痛、肿胀。局部皮肤红肿、发热，压痛明显。当脓肿形成时，可触及波动感。当脓肿压力增大时，脓肿自行破溃急性炎症消退后，可形成囊肿，常为单侧，此时病人无症状。治疗急性炎症时需卧床休息，选用抗菌素。脓肿形成后可切开引流并做造口术。形成巴氏腺囊肿后，也可行造口术。•Marsupialization(造口术)forpreservationoftheglandfunction•ExcisionforrecurrentcasesBartholin’sCyst滴虫阴道炎trichomonalvaginitis病因阴道毛滴虫→生长温度25℃~40℃，pH5.2~6.6，pH5.0或pH7.5不生长病因•月经前后阴道pH改变,滴虫易繁殖•患者的阴道pH一般在5.0~6.5,多数6.0•寄生于阴道、尿道或尿道旁腺、膀胱、肾盂、男方前列腺•常与其他阴道炎并存传播途径直接、间接发病机制滴虫通过其表面4种蛋白及阿米巴样形态粘附于阴道上皮细胞→释放蛋白酶及β溶血素→细胞溶解、脱落。滴虫可诱导机体产生免疫反应,刺激宿主细胞产生一些细胞因子,导致局部炎症性改变。临床表现阴道分泌物增多脓性-分泌物含白细胞泡沫状、有臭味-无氧酵解碳水化合物产生腐臭气体外阴瘙痒部位:阴道口和外阴特点稀薄脓性黄绿色泡沫状有臭味临床表现尿频、尿痛、血尿不孕检查所见阴道粘膜充血散在出血斑点“草莓样”宫颈后穹隆多量白带带虫者阴道粘膜无改变诊断分泌物中找到滴虫确诊悬滴法（80%~90%）培养法（98%）取材前24~48h避免洗、药、查取材后保暖、及时送检阴道毛滴虫阴道毛滴虫(染色)治疗1、全身用药2g,单次口服或400mg,bid~tid×7治疗期间及停药24h内禁饮酒→皮肤潮红、呕吐、腹痛、腹泻等戒酒硫样反应。哺乳期用药，用药期间及用药后24h内不宜哺乳。甲硝唑治疗2、阴道局部用药甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次×7~10或0.75%甲硝唑凝胶，5g，2次/日×71%乳酸或0.5%醋酸液冲洗可减轻症状3、性伴侣的治疗4、妊娠期滴虫阴道炎治疗＊可致胎膜早破、早产，应积极治疗。＊甲硝唑2g,单次口服。5、治愈标准月经后复查白带，3次均阴性为治愈6、顽固病例的治疗●消灭病原体●配偶同治●加大甲硝唑剂量和应用时间●选用替硝唑假丝酵母菌外阴阴道炎candidalvulvovaginitis(念珠菌阴道炎)病因80%~90%为白假丝酵母菌,酸性环境易于生长,为双相菌(酵母相、菌丝相)患者阴道pH在4.0~4.7,常＜4.5条件致病菌(酵母相→菌丝相)常见诱因:妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素其他诱因:胃肠道假丝酵母菌、着紧身化纤内裤、肥胖者传染途径内源性传染为主(阴道、口腔、肠道)直接传染间接传染发病机制白假丝酵母菌→粘附宿主细胞→形成菌丝繁殖→释放侵袭性酶类→炎症糖蛋白+受体激活补体旁路趋化因子过敏毒素临床表现外阴瘙痒、灼痛尿频、尿痛、性交痛特征分泌物:白色稠厚呈凝乳或豆渣样检查外阴炎-地图样红斑、水肿、抓痕阴道炎-水肿、红斑、白色膜状物诊断分泌物中找到白假丝酵母菌确诊悬滴法阳性率培养法pH测定具有鉴别意义﹤pH4.5-单纯感染pH4.5-混合感染10%KOH,70%~80%NS,30%~50%白假丝酵母菌模式图白假丝酵母菌悬滴法培养法白假丝酵母菌(染色)治疗1、消除诱因2、局部用药2%~4%碳酸氢钠冲洗咪康唑栓剂、克霉唑栓剂、制霉菌素栓剂,qd3、全身用药首选:氟康唑150mg,顿服伊曲康唑200mg,qd×3~5天酮康唑200mg~400mg，qd×5天4、复发病例的治疗5%~10%复发，机制不明月经前复查分泌物消除诱因检查是否合并其他感染性疾病全身用抗真菌剂，大剂量、长疗程5、性伴侣治疗6、妊娠合并假丝酵母菌阴道炎的治疗●局部治疗为主●禁用口服唑类药物克霉唑栓剂制霉菌素栓剂硝酸咪康唑栓剂老年性阴道炎senilevaginitis病因•见于自然绝经及卵巢去势后妇女•原因卵巢功能衰退雌激素水平↓上皮细胞内糖原含量↓阴道pH值↑局部抵抗力↓炎症临床表现分泌物增多外阴瘙痒、烧灼感性交痛检查稀薄淡黄脓血性粘膜呈老年性改变充血出血点浅表溃疡积脓诊断•排除其他疾病才能诊断•分泌物检查显微镜所见•鉴别诊断基底层细胞白细胞无滴虫无假丝酵母菌子宫内膜癌、宫颈癌阴道癌治疗全身用药尼尔雌醇首次4mg以后2mg/2~4周维持2~3月增加阴道抵抗力抑制细菌生长原则1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗qd增加阴道酸度甲硝唑200mg或诺氟沙星100mgqd×7~10天阴道用药局部用药己烯雌酚己烯雌酚软膏妊马雌酮软膏细菌性阴道病BacterialVaginosis一.特征（细菌性阴道病）阴道内有大量细菌，临床及病理特征无炎症改变，并非阴道炎二.病因阴道内菌群失调乳酸杆菌减少，其他细菌大量繁殖，如加德纳尔菌三.临床表现10—40%无症状，可出现白带增多，有臭味，外阴瘙痒等匀质、稀薄的阴道分泌物阴道无充血四.诊断阴道pH4.5匀质、稀薄的阴道分泌物胺臭味试验阳性线索细胞20%；或乳杆菌≤5，两种或以上细菌≥6（每高倍光镜下）以上4条中有3条阳性即可临床诊断细菌性阴道病线索细胞是指阴道脱落上皮细胞上粘附大量加特纳杆菌等厌氧菌的一种形态表现，一般预示患了细菌性阴道病五.治疗1.全身用药：甲硝唑400mg，Tid×7天；克林霉素300mg，Bid×7天2.阴道用药：阴道冲洗，甲硝唑400mg阴道上药七天，2%克林霉素软膏涂布七天３，性伴侣的治疗４，妊娠期细菌性阴道病的治疗滴虫阴道炎念珠菌阴道炎老年性阴道炎症状分泌物增多轻度瘙痒重度瘙痒烧灼感分泌物增多轻度瘙痒分泌物特征稀薄脓性泡沫状白色豆腐渣样稀薄淡黄脓血性阴道粘膜散在出血点水肿、红斑萎缩、充血阴道pH54.55显微镜检查阴道毛滴虫多量白细胞芽孢及假菌丝少量白细胞基底层细胞白细胞冲洗阴道酸性液碱性液酸性液阴道炎的鉴别诊断急性宫颈炎AcuteCervicitis一.病因主要见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染二.临床表现临床表现为急性炎症变化：宫颈充血、水肿、糜烂有粘液脓性分泌物从宫颈管流出可引起外阴瘙痒伴有腰酸及下腹坠痛三.治疗治疗上针对病原体用药，原则是及时、足量、规范、彻底，性伴同治慢性宫颈炎chroniccervicitis宫颈各部示意图病因急性宫颈炎(分娩、流产或手术损伤)无急性宫颈炎病史卫生不良或雌激素缺乏慢性宫颈炎病原体主要常见葡萄球菌链球菌大肠埃希菌厌氧菌淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒病理(1)宫