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术后常用镇痛药物介绍–阿片类药物–对乙酰氨基酚–NSAIDs疼痛常用三种药物疗法阿片类镇痛药•按镇痛强度分类•按药理作用分类非阿片类药物•对乙酰氨基酚•非甾体类抗炎药(NSAIDs)镇痛辅助用药•抗抑郁药•抗惊厥药•激素类药物•局部麻醉剂/抗心律失常药•其他药物1321.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.20042.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学技术出版社,2004:232各类药物主要药理作用及镇痛特点不同药物类别非阿片类药物(主要为NSAIDs)阿片类镇痛药辅助镇痛药主要作用1•解热、镇痛、抗炎•消除或减轻疼痛•改变对疼痛的情绪反应•抗抑郁•抗惊厥•镇静催眠•局部麻醉•调节激素水平等镇痛特点•用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗2•对炎症性疼痛疗效更优3•对慢性钝痛镇痛作用良好1•对运动痛的疗效更优4•主要用于急性疼痛和中重度慢性疼痛及癌痛的治疗1•对静息痛有较好的疗效3•对运动痛疗效较差3•增强阿片类及非阿片类药物的镇痛效果•对伤害性疼痛作用弱4•对某种疼痛状态有效51.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:79,95,1322.中华医学会骨科学分会.骨科常见疼痛的处理专家意见.中华骨科杂志.2008,28(1):78-793.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:15,28,29,754.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189-1905.宋文阁主译.临床疼痛学.第3版.山东:山东科学技术出版社,2004:232目录术后常用镇痛药物介绍–阿片类药物–对乙酰氨基酚–NSAIDs阿片类药物作用机制Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:127.•临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioidreceptor,OR)发挥作用。由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用阿片类药物分类及代表药物中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:30-31药理作用•激动药–吗啡–芬太尼–哌替啶–羟考酮•激动-拮抗药–喷他佐辛–纳布啡•强阿片药–吗啡–芬太尼–哌替啶•弱阿片药–可待因–曲马多–羟考酮镇痛强度吗啡•其他镇痛药无效的急性锐痛;术后镇痛;癌痛芬太尼•手术前、中、后期等剧烈疼痛哌替啶•各种剧烈疼痛可待因•中度以上疼痛羟考酮•各种原因引起的中、重度疼痛曲马多•中重度疼痛阿片类镇痛药主要用于•急性疼痛•中重度慢性疼痛•癌痛阿片类镇痛药的优势及不足之处疗效优点:镇痛作用最强无剂量封顶效应缺点:对运动痛疗效较差,不利于术后早期活动和促进恢复1不良反应便秘2——最常见,持续存在于治疗全过程恶心呕吐2尿潴留2瘙痒2嗜睡及过度镇静2眩晕2呼吸抑制2——最危险,致死性药物耐受、滥用及成瘾问题1,21.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:32,75,86,87,892.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:96-100阿片类药物与术后谵妄进行大的胃肠道手术的老年患者术后瞻望发生率介于17%-60%之间1大部分术后谵妄发生于术后前7天,其中前4天发生率最高1术后谵妄不仅增加死亡率,且延长住院时间,增加出院后的医疗需求1术后谵妄发生率(%)***P<0.05vs吗啡+布比卡因PCEA组1.BrouquetA,etal.AnnSurg.2010;251:759-765.2.徐敏逸等.江苏医药.2011;37(14):1709-1710.阿片类药物使患者对疼痛更加敏感长期暴露于阿片类药物时患者的疼痛更加剧烈或疼痛敏感度增加。阿片类药物诱发的痛觉超敏(OIH)使患者对疼痛的耐受性降低。LarryF.Chu,etal.ClinJPain.2008;24:479–496阿片类镇痛药物注意事项各产品说明书不能单独用于内脏痛吗啡、哌替啶国家特殊管理的麻醉药品几乎所有阿片类药物连续使用有耐药性、成瘾性几乎所有阿片类药物尽可能不用于未明确诊断的疼痛,以免贻误诊断几乎所有阿片类药物目录术后疼痛现状及原因的探讨术后疼痛管理理念的更新术后常用镇痛药物介绍–阿片类药物–对乙酰氨基酚–NSAIDs对乙酰氨基酚无抗炎作用•对乙酰氨基酚对COX的活性或外周组织前列腺素的产生只有很少或几乎没有作用1•尽管对乙酰氨基酚可能影响一种COX酶亚型,但这种亚型不同于NSAIDs抑制的亚型1•对乙酰氨基酚缓解疼痛,减少发热,但很少或几乎没有抗炎作用1对乙酰氨基酚不属于NSAIDs2,几乎没有抗炎作用11.://年ACR白皮书明确指出对乙酰氨基酚疗效小于NSAIDsRecommendationsforUseofSelectiveandNonselectiveNonsteroidalAntiinflammatorDrugs:AnAmericanCollegeofRheumatologyWhitePaPer.Arthritis&Rheumatism.2008:;59(8):1058-1073.非选择性NSAIDs==≤对乙酰氨基酚NSAIDs选择性COX-2抑制剂选择性COX-2抑制剂选择性COX-2抑制剂目录术后疼痛现状及原因的探讨术后疼痛管理理念的更新术后常用镇痛药物介绍–阿片类药物–对乙酰氨基酚–NSAIDsNSAIDs作用机制1.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:10,1332.张天锡等.疼痛机制与疼痛治疗.外科理论与实践,2003,8(1):附21-223.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:3前列腺素:体内炎性介质1和致痛物质2,增强痛觉感受器的敏感性3,降低痛阈2NSAIDs抑制COX,阻断前列腺素的生成,实现其抗炎、镇痛作用NSAIDNSAIDs具有解热、镇痛、抗炎多重药理作用前列腺素释放•体温调节点上升•痛觉超敏•痛阈下降•毛细管通透性增加•其他炎性介质增敏•白细胞外渗发热疼痛炎症NSAIDs宋文阁主编.实用临床疼痛学.河南:科学技术出版社,2008:130NSAIDs的优点及不足之处•镇痛作用比阿片类镇痛药弱•剂量封顶效应(超过常用剂量,仅增加不良反应,不提高镇痛效果)•两种NSAIDs不能同时应用•胃肠道损伤:最常见•增加出血风险:萘普生影响最明显•心血管风险•肾脏损伤•肝脏损伤疗效2不良反应2,31.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:1612.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:15,28,29,89,903.宋文阁主编.实用临床疼痛学.河南:科学技术出版社,2008:333传统NSAIDs较多发生1用药初期大多无明显不良反应,长期大剂量使用易出现此类副作用2尽管是全球最常用的处方镇痛药1,且对炎症性疼痛和运动痛疗效较好,长期应用无耐受性和成瘾性2,但NSAIDs,尤其是非选择性NSAIDs还存在一些不足NSAIDs药物分类及主要特点主要为诱导酶抗炎镇痛COX-21.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:132,136,154,1562.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:173同时抑制COX-1和COX-21选择性抑制COX-2,对COX-1没有抑制作用1前列腺素抗炎镇痛花生四烯酸COX-1保护胃肠道粘膜不影响血小板活性2×选择性COX-2抑制剂(治疗剂量)COX-2前列腺素结构酶主要为诱导酶花生四烯酸结构酶1消化道损伤抑制血小板凝集1××非选择性NSAIDs(治疗剂量)COX-1前列腺素前列腺素非选择性NSAIDs•代表药物–塞来昔布–帕瑞昔布•特点:–胃肠道安全性好–不增加出血风险•代表药物–洛索洛芬钠–双氯芬酸–美洛昔康–氟比洛芬酯•特点–易造成胃肠道损伤–增加出血风险男,63岁,十二指肠炎选择性COX-2抑制剂选择性COX-2抑制剂可迅速通过血脑屏障脑脊液中伐地昔布浓度(ng/mL)给药后时间(分钟)研究表明:单支剂量帕瑞昔布40mg静脉注射可迅速转化为伐地昔布,15分钟即可透过血脑屏障VMehta,etal.ClinicalPharmacologyandTherapeutics.2008;83(3):430-435选择性COX-2抑制剂具有外周中枢双重作用优势外周神经元背角背根神经节疼痛调解外周伤害性感受器选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏选择性COX-2抑制剂抑制外周COX-2表达,镇痛抗炎传入损伤GottschalkA,etal.AmFamPhysician.2001;63:1979-1984GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13NSAIDs用于术后镇痛的主要指征常用的口服NSAIDs注射用NSAIDsNSAIDs用于术后镇痛的主要指征中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛,有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后,残留痛的镇痛中华医学会麻醉学分会,《成人手术后疼痛处理专家共识》,2009联合应用NSAIDs和阿片类药物获益更多使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20-50%达到患者清醒状态下的良好镇痛降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26:190-196.多模式镇痛具有抗炎作用具有抑制中枢和外周敏化作用小结目前常用镇痛药物有阿片类药物、对乙酰氨基酚、NSAIDs、辅助镇痛药–阿片类药物无抗炎作用、易导致各系统不良反应、可诱导术后谵妄和OIH–对乙酰氨基酚无抗炎作用、疗效较NSAIDs更弱–NSAIDs兼具抗炎镇痛作用、选择性COX-2抑制剂是NSAIDs中的优选联合应用NSAID和阿片类药物获益更多特快起效耐久镇痛全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂1适用于手术后疼痛的短期治疗21.DirkO.Stichtenoth,etal.Drugs.2003;63(1):33-452.特耐TM产品说明书7-13分钟时出现可感知的止痛作用,并于2小时内达到最大效果快久单次给药后,帕瑞昔布止痛时间范围,在6-12小时甚至更长单次静注或肌注帕瑞昔布40mg后特耐TM产品说明书特快起效,耐久镇痛给药后时间(h)强效镇痛,单支剂量静脉注射镇痛疗效优于吗啡4mg帕瑞昔布钠40mgIV(n=42)吗啡4mgIV(n=42)安慰剂(n=39)*P0.05vs吗啡4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.27810120123465RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-343膝关节置换,单次静注平均疼痛强度降低值帕瑞昔布钠40mgIM(n=62)安慰剂(n=70)吗啡6mgIM(n=70)吗啡12mgIM(n=62)P≤0.01P=NS024681012144h6h强效镇痛,单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg疼痛缓解时间加权总和T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:454–60妇科剖腹术P≤0
本文标题:镇痛常用药介绍
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