CBP在ICU危重病中的应用

1CBP在危重病中的应用及进展南通市妇幼保健院ICU张海波2金宝PRISMA3“非典”成就了ICU哈尔滨医科大二附院：2006年4月中央纪委、监察部、卫生部和黑龙江省纪委组成联合调查组，严肃查处了哈尔滨医科大学附属第二医院在治疗患者翁某中发生的违纪违法问题。患者翁某，男，75岁，哈尔滨市离休干部。因患恶性淋巴肿瘤，于2005年5月16日入住哈医大二院干部病房，后因并发肺部感染、呼吸衰竭，6月1日转入心外科重症监护室（以下简称心外科ICU）治疗，最终因多脏器功能衰竭，于8月6日死亡。住院82天，医院共收取医疗费用138.9万元。“天价医疗费用”550万？“成就了”CBP4血液净化治疗包括了诸如连续或间断血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换等多种方法。虽然其中部分方法已经在临床应用多年，但理论和方法学的发展，赋予了这些方法对危重病治疗的新生命。对于体内某些特异性致病物质、炎症因子的清除作用受到了众多学者的关注。越来越多的研究，正在阐明血液净化的作用机制和对病人预后的确实影响：大多数学者已认可连续性血液净化稳定机体的内环境、改善器官或细胞发挥功能的环境的作用。5CBP命名CRRT→CBP6从20世纪80年代到21世纪初，国际上对CRRT的关注和研究，主要指向急性肾衰。由于急性肾衰的预后与其原发病因及病情的严重程度密切相关，而CRRT治疗本身不可能影响原发病因，有关IHD与CRRT在急性肾衰救治中疗效的比较迄今仍无“循证医学”的结论。不过凡具有CRRT临床应用经验的医生，在其临床实践中自然会偏爱CRRT。在另—方面，由于CRRT具有良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能．在多脏器功能衰竭治疗中受到青睐，越来越成为ICU工作中重要的治疗手段。7连续性肾脏替代治疗（CRRT）1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议在美国加利福尼亚圣地亚哥举行。会议就CRRT的定义、分类和命名达成了一致意见。CRRT(Continuousrenalreplacementtherapy)，是指采用每天24小时或接近24小时的一种连续性的血液净化治疗以替代受损的肾脏功能的净化方式。“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”**BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November199681998年：意大利的危重肾脏病会议1998年以后在意大利举行的第一届国际危重肾脏病(Criticalcarenephrology)学术会议就反映了这一趋势，在命题上更多地考虑到“重危救治”(criticalcare)。尽管如此，在概念上仍属于肾脏病的工作范围。9•CRRT在命名上存在缺陷，在一定程度上使人们误解这是一类单纯改善(替代)肾功能衰竭的治疗措施；其实这一作用范围是全身性的(多器官性的)，已从简单的肾替代扩展到，包括非肾脏疾病的常见急、危重病抢救。如急性胰腺炎、SIRSARDS、MODS等。有鉴于此，南京军区总医院黎磊石、季大玺等在2000年首次提出将这一类技术更名为“连续性血液净化’’(CBP)，更强调了“连续性”及“清除”(净化)的重要性。在国际上(C．Ronco等(2002)也提出采用多器官功能支持治疗(Multipleorgansupporttherapy，MOST)—词，其用意有相同之处。当然，新技术仍在发展中，在积累了更多的认识以后，也许还会有更确切的命名产生。连续性血液净化（Continuousbloodpurification,CBP）是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。连续性血液净化（CBP）10CBP发展史CRRT的历史11950’s-CRRT概念提出1960’s-Scribner为治疗急性肾衰竭(ARF)提出CAVHD方案1977-Kramer等提出CAVH（HF）是CBP治疗的开端和重要的进展，使治疗严重ARF而不用特殊设备。CAVH是利用人体动静脉之间的压力差做为体外循环的驱动压，以超滤作用清除过多的水分，以对流的原理清除大、中、小分子溶质。尽管有很好的容量超滤控制，但是尿素排除不超过15L/24hr。由于重症患者伴有严重的高分解代谢，尿素排除量小，不能达到满意的血浆水平，使净化不充分。12CRRT的历史21980-Paganini提出SCUF方案1982–美国FDA认可CAVH治疗ICU病人1984-GeronemusandSchneider再度建议CAVHD方案CRRT的历史3(从A-V到用泵循环)1987-Uldall提出CVVHD方案用A-V途径不能应用于低血压、循环功能不良或滤器凝血导致循环血流量较少的严重患者，常被迫治疗终止，或超滤率减少使治疗失败。CRRT时间拉长，更易被ICU患者所接受，成为一种标准的治疗方式。1990’s-动静脉采血治疗过渡至静静脉采血治疗。近来双腔静脉导管和新一代为连续治疗血泵的出现，使CAVH应用减少，更喜欢应用CVVH或CVVHDF。用后稀释法行CVVH，尿素清除率可达36L/d，用前稀释法时，置换量可增加到48～56L/d，肝素应用量明显减少。1995-R.Mehta,UCSD,在美国SanDiego(圣地亚哥),主持第一届CRRT国际会议14高容量血液滤过（HVHF）根据目前临床施行的HF，通常平均超滤率1-2L/hr，如果持续进行V-V血液滤过，每天60L（2.5L/h），则称为高容量血液滤过（HVHF）。近来研究发现,在持续HF时增加容量超滤是有益的，实验研究表明：HVHF有助于更好的维持败血症动物血流动力学的稳定性，能够清除许多分子量较大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介质随机对照试验证明，败血症休克患者HF中6L/hr比2L/hr需要正肾上腺素剂量减少。15高容量血液滤过（HVHF）能够有效纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的各种紊乱，改善脏器功能。（1）VanBomme发现置换液12L/d，病人血浆细胞因子水平、血流动力学和血气无变化。而HVHF〉60L/d可明显减低血浆细胞因子（2）丁峰用HVHF治疗13例ARDS得到同样结果（3）谢红浪等证实HVHF有清除细胞因子，血流动力学稳定的作用。16HVHF优点血液动力学稳定清除炎症介质稳定机体内环境12HVHF优点血液动力学稳定清除炎症介质稳定机体内环境17内容提要1.CBP治疗目的及常用方式2.CBP原理及技术实施3.CBP在危重病中的应用4.CBP治疗中的注意事项5.进展与展望18内容提要1.CBP治疗目的及常用方式2.CBP原理及技术实施3.CBP在危重病中的应用4.CBP治疗中的注意事项5.进展与展望19CBP治疗目的CBP主要治疗目的是为了清除血液有害物质，调节机体酸碱、水电解质的平衡。20CBP治疗的特点(1)1.血流动力学相对稳定高效率“利尿”治疗IHD》0.35ml/m/Kg低血压发生率增加，》0.6时60%病人出现低血压，易加重肾损害和延长恢复时间。CRRT安全性好，适用于血流动力学不稳定者：CRRT连续、缓慢使水从细胞内、组织间隙向血管内间隙转移，从而避免发生低血容量2.溶质清除率高IHD的BUN清除率：200-250ml/min每天2-4小时内完成每周累积计算只有14-28小时CRRT溶质清除率=24小时超滤液量CRRT的BUN清除率：7-30ml/min每天24小时，每周188小时每周总清除能力超过IHDCVVH对分子量》25000效佳CVVHD对小分子溶质清除好21CBP治疗的特点(2)3纠正酸碱平衡紊乱危重病人的酸碱平衡紊乱取决于病人的肾、肺、肝功能和分解状态。在CBP时治疗方式，置换液和透析液成分是重要因素。对严重代谢性酸中毒，24小时不宜将pH纠正至7.25以上。4营养支持急性肾功能衰竭的病人每天由糖和脂肪提供的热量至少每天30-35kcal/Kg/d。氨基酸1.5-1.7g/Kg/d，CBP不仅为营养支持提供空间，同时为控制代谢产物的水平、代谢性酸中度和血磷提供技术保障IHD对氮质血症和容量平衡控制差22CBP治疗的特点(3)5、清除炎症介质，从而改善重症患者的预后。23CBP治疗常用方式血液透析血液滤过血液透析滤过血浆置换血液灌流全血/血浆特殊免疫吸附生物性人工肝？腹透常用CRRT方式介绍•SCU/SCUF缓慢连续超滤SlowContinuousUltraFiltration•CVVH连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltration•CVVHD连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemodialysis•CVVHDF连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration25连续性动静脉/静脉静脉血液滤过continuousarteriovenoushemofiltrationcontinuousvenovenoushemofiltrationCAVHCVVH动脉静脉/静脉静脉缓慢连续超滤arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationvenovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUFVVSCUF连续动静脉/静脉静脉血液透析continuousarteriovenoushemodialysiscontinuousveniovenoushemodialysisCAVHDCVVHD连续动静脉/静静脉血液透析滤过continuousarteriovenoushemodiafiltrationcontinuousvenovenoushemodiafiltrationCAVHDFCAVHDF连续性高流量透析ContinuoushighfluxhemodialysisCHFD连续性高流量滤过ContinuoushighfluxhemofiltrationCFHF连续性血浆滤过吸附Continuousplasmafiltration-adsorptionCPFA日间连续肾脏替代治疗Day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRTCRRT名称中英文对照26内容提要1.CBP治疗目的及常用方式2.CBP原理及技术实施3.CBP在危重病中的应用4.CBP治疗中的注意事项5.进展与展望272.1原理28弥散清除物质主要方式有三种：对流吸附血透——以弥散为主（小分子物质）血滤——以对流及部分吸附清除为主（中分子物质）吸附——吸附为主要清除方式（蛋白结合率高的毒素、自身抗体）•白蛋白Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglobulin(11,800)•Inulin(5,200)•VitaminB12(1,355)•Aluminum/DesferoxamineComplex(700)•Glucose(180)•UricAcid(168)•Creatinine(113)•Phosphate(80)•Urea(60)•Phosphorus(31)•Sodium(23)•Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”份子量MolecularWeight•白蛋白Albumin(55,000-60,000)•Beta2Microglo