19慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure[定义]慢性肾功能衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）在各种慢性肾实质疾病的基础上缓慢地出现肾功能减退而至衰竭临床综合征肾功能减退代谢产物潴留水、电解质、酸碱平衡失调全身各系统症状[肾功能分期]分期GFR(ml/min)SCr(umol/L)BUN(mmol/L)临床特点肾功能不全50-80140~1789除原发疾病外，无其它症代偿期状。如机体遇应激状态，则可出现氮质血症甚至尿毒症。氮质血症期25-50178~4459乏力、食欲减退、夜尿多、（失代偿期）不同程度的贫血。肾衰竭期10-2544520明显的尿毒症症状。出现严重贫血、血磷升高、血钙下降、代谢性酸中毒、水、电解质紊乱等。肾衰竭晚期10酸中毒明显，明显的各系（尿毒症期）统症状，甚至昏迷。我国原通用慢性肾功能不全分期与目前K/DOQI慢性肾脏疾病分期比较我国对慢性肾功能不全的分期K/DOQI对慢性肾脏病(CKD)的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述≧90正常50–80代偿期60–89肾功能轻度下降25–50失代偿期30–59肾功能中度下降10–25肾衰竭期15–29肾功能重度下降10尿毒症期15肾衰竭期或透析慢性肾脏疾病的分期与治疗计划分期分期描述GFR治疗计划(ml/min/1.73m2)1肾损伤，GFR正常或≧90CKD病因的诊断和治疗治疗合并症延缓疾病进展减少CVD危险因素2肾损伤，GFR轻度60–89估计疾病是否会进展和进展速度3GFR中度30–59评价和治疗并发症4GFR严重15–29准备肾脏替代治疗5肾衰竭15肾脏替代治疗Ccr和GFR计算公式CockcroftandGaultequation:Ccr=(140-Age)×Weight/(72×Scr/88.4)×(iffemale0.85)MDRDequation1:GFR=170×(Scr/88.4)-0.999×Age-0.176×(BUN×2.8)-0.170×Alb+0.318×(0.762iffemale)MDRDequation2:GFR=198×(Scr/88.4)-0.858×Age-0.167×(BUN×2.8)-0.293×(UUN×2.8)+0.249×(0.822iffemale)MDRDequation3:GFR=270×(Scr/88.4)-1.007×Age-0.180×(BUN×2.8)-0.169×(0.755iffemale)MDRDequation4:GFR=186×(Scr/88.4)-1.154×Age-0.203×(0.742iffemale)Incident&prevalentdialysispatientcounts292,215285,98293,88394,70505000010000015000020000025000030000035000019881989199019911992199319941995199619971998199920002001PrevalenceUSRDSPrevalenceFacilitySurveyIncidenceUSRDSIncidenceFacilitySurveyUSRDS2003USRDSdataincludepatientsidentifiedbytheCMSESRDprogram&theUNOStransplantprogram.CMSFacilitySurveydataincludepatientswhodialyzeathomeoratin-centerunits.上海市ESRD透析病人数(1996-2003)3118692143830100020003000400050006000700080001996199819992000200120022003例数新透析病人数全年透析病人数点透析病人数[病因]各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退最终均可引起慢性肾功能衰竭原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病梗阻性肾病慢性间质性肾病肾血管疾病先天性和遗传性肾脏疾病Incident&Prevalentcounts,byprimarydiagnosis,Figure(2.9,2.17)Incidentcounts05000100001500020000250003000035000400004500019801983198619891992199519982001DiabetesGlomerulonephHypertensionCystickidneyIncidentandPointprevalentESRDpatients;MedicalEvidenceformdata;USRDS2003PrevalentCounts02000040000600008000010000012000014000016000019801983198619891992199519982001DiabetesGlomerulonephHypertensionCystickidneyESRD新透析病人和全年透析病人主要原发病因(1999-2003年)50.012.610.94.122.401020304050607019992000200120022003新透析病人(%)慢性肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾其它51.711.98.43.124.9010203040506070199819992000200120022003全年透析病人(%)慢性肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾其它上海市新透析和全年透析糖尿病病人比较6.98.39.911.110.917.218.818.12023.4051015202530354019992000200120022003(%)HDPD4.37.68.79.710.110.810.512.814.212.913.819.70510152025303540199819992000200120022003(%)HDPD新透析糖尿病病人全年透析糖尿病病人1.慢性肾衰进行性恶化的机制2.尿毒症各种症状的发生机制一、健存肾单位学说肾脏疾病时，一部分肾单位被破坏，失去功能；余下的肾单位受累较轻，基本保持完整的功能，称为“健存肾单位”机体为了维持正常的需要“健存”肾单位增加负荷、加倍工作肾小球代偿性增大、肾小管扩张、延长、肾血液灌流量加大每个“健存”肾单位的肾小球滤过率增高流经肾小管的原尿量增加（补偿被毁损的肾单位的功能）“健存”肾单位有足够的数量“健存”肾单位越来越少肾功能代偿肾功能不全二、矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)肾功能衰竭一系列病态现象机体作相应的调整（矫枉）付出一定的代价、蒙受新的损害（失衡）慢性肾功能不全时，甲状旁腺激素（PTH）升高造成危害是一个典型的例子：慢性肾功能不全时，健存肾单位减少至不能代偿，GFR下降尿磷排泄下降血磷甲状旁腺分泌PTH，促使肾小管排磷血磷不能有效形成反馈继发性甲状旁腺功能亢进（体液中PTH水平不断升高）矫枉失衡由形成“矫正”开始以另一种“失衡”为结局三、肾小球高滤过学说“健存”肾单位减少后，“健存”肾单位肾小球血液动力学代偿地发生变化，其特点为：单个肾小球滤过率（SNGFR）增加肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过肾小球内高灌注、高压力、高滤过1.上皮细胞足突融合系膜细胞和系膜基质显著增生肾小球肥大2.肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，微血栓形成，促进肾小球硬化。3.肾小球通透性增加，使蛋白尿增加，近曲小管通过胞饮作用吸收蛋白，引起小管-间质损害。单个肾小球滤过率（SNGFR）SNGFR=KfPUF[Kf=超滤系数，PUF=净超滤压]影响Puf的三个因素：1.P=跨毛细血管净水压2.QA=肾小球血浆流量3.CA=动脉血浆蛋白浓度单个肾小球滤过率（SNGFR）增加P增高QA增高肾小球毛细血管内高压肾小球毛细血管扩张对肾小球毛细血管形成一系列损害肾小球硬化、废弃GFR不断下降，最后全部肾小球废弃四、肾小管高代谢学说慢性肾功能衰竭时健存肾单位的肾小管（特别是近端小管）代谢亢进健存肾单位内反应性氧代谢产物生成增多自由剂清除剂（如谷光甘肽）生成减少肾小管产生铵显著增加脂质过氧化作用增强细胞、组织损伤（肾小管损伤，间质炎症、纤维化）肾单位损害进行性加重引起肾小管高代谢的可能机理1.肾脏生长因子增加2.溶质滤过负荷增加3.脂质过氧化作用增强4.多种酶活性增强5.细胞内钙离子流量增加五、脂代谢紊乱•实验证实，VLDL和LDL能与肾小球基底膜（GBM）的多价阴离子结合，使GBM带负电荷减少，损害肾小球的滤过功能。•近年来研究发现，系膜细胞具有氧化LDL受体，肾小球摄取氧化LDL的作用亦已被证实。低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，这对产生肾小球硬化有重要意义。六、由系膜细胞、巨噬细胞等产生的各种多肽生长因子及各种细胞因子亦有密切关系生长因子TGF-β(转化生长因子β)TGF-α(转化生长因子α)PDGF(血小板源生长因子)EGF(表皮生长因子)IGF-1(胰岛素生长因子－1)FGF(纤维母细胞生长因子)细胞因子IL-1(白介素－1)IL-6(白介素－6)TNF(肿瘤坏死因子)肾小球损伤TGF-β表达细胞因子释放系膜细胞增殖细胞外基质合成增加肾小球硬化转化生长因子β在加速肾小球硬化中的作用1.慢性肾衰进行性恶化的机制2.尿毒症各种症状的发生机制尿毒症毒素凡被称为尿毒症毒素的物质应具备下列条件：1、在尿毒症患者体内该物质浓度显著高于正常。2、该物质的化学结构和理化性质明确。3、高浓度该物质与特异的尿毒症临床表现相关。4、动物实验和体外实验证实该物质在其浓度与尿毒症患者体内浓度相似时，可出现类似毒性作用。5、体液内该物质浓度下降与尿毒症症状、体症改善相伴随。尿毒症毒素1、小分子含氮物质：蛋白质代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等。胍类代谢产物：甲基胍、酚类、胺类、吲哚等。2、中分子物质：分子量在500-5000道尔顿的物质（激素、多肽）3、大分子物质：临床表现一、心血管系统症状（1）1、高血压：大部分患者不同程度高血压•原因：水钠潴留（容量依赖型）。肾素增高（肾素依赖型）。缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张反应异常。缺血性肾病常导致难治性高血压。•引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。2、心力衰竭•原因：主要与水钠潴留、高血压有关。尿毒症心肌病•是常见的死亡原因之一一、心血管系统症状（2）4、心包炎•分为：1.尿毒症性、2.透析相关性。•胸痛、心包摩擦音。严重者心包填塞。•特征：血性心包积液3、动脉粥样硬化•原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等•血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少。透析相关性心包炎[定义]：维持性透析2周后发生的心包炎[病因]：血透中使用肝素中分子物质（如2-微球蛋白等）病毒感染尿毒症性心包炎[定义]：透析前或维持性透析2周内发生的心包炎[病因]：水负荷过度是较重要的发病机理低蛋白血症是辅因二、血液系统表现（1）1、贫血：是尿毒症必有的症状正细胞正色素性贫血[肾性贫血原因]：•促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）产生减少•摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等•出血、HD失血、频繁抽血化验等•红细胞生存时间缩短•毒素对骨髓的抑止•毒素抑制EPO的活性二、血液系统表现（2）2、出血倾向•出血时间延长•血小板第3因子活力下降•血小板聚集和黏附功能异常——透析可纠正出血倾向3、白细胞异常•中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱——易感染，透析后可改善三、精神与神经、肌肉系统表现1、精神症状•早期：疲乏、失眠、注意力不集中•性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等•严重者出现精神异常2、神经、肌肉系统症状•神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐•肾