2015美国心脏协会心肺复苏指南更新解读――儿童基础生命支持部分

2015-AHA儿童心肺复苏指南关键更改解读一概述美国心脏协会（AHA）和美国儿科学会（AAP）每隔5年会对小儿心肺复苏与心血管急救指南进行修定。中华医学会儿科分会急诊学组、中华医学会急诊分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会根据国际指南，提出我国进行小儿CPR的基本流程。心肺复苏技术•1.基本生命支持（basiclifesupport，BLS）•2.高级生命支持（advancedlifesupport）•3.稳定及复苏后的监护概述内容心搏呼吸骤停和心肺复苏概况PBLS重要更改和解读儿科心跳呼吸骤停流行病学特点•与成人相比，儿童突发心脏骤停并不常见。•常见的是作为进行性呼吸衰竭或休克事件发生，最后心跳停止。因此也称做——呼吸性骤停。呼吸骤停存活率达80%。突发的、心脏疾病引起的心跳骤停在年幼儿童少见，约占死亡的20%。心跳骤停存活率仅约14%。概况住院患儿发病率0.7-1.8‰院外发病率8-20/100,000/年院内心搏呼吸骤停2001至2009年，存活出院率由24%升至39%复苏超过35min者，存活出院率达到12%院外心搏呼吸骤停-8.9%（美国和加拿大）心跳呼吸骤停的临床表现1.突然昏迷。一般心脏停搏8—12秒钟后出现。部分病例可有一过性抽搐。2.瞳孔扩大。心脏停搏后30—40秒瞳孔开始扩大，对光反射消失。3.大动脉(颈、股动脉)搏动消失。只要体表可触及大动脉波动，表示体内重要器官尚有一定量的血液灌注。4.心音消失或心动过缓。心音消失或年长儿心率30次／分，新生儿60次／分，即需胸外按压。5.呼吸停止或严重呼吸困难。心脏停搏30—40秒钟后即出现呼吸停止。CPR目标•初级目标：自主循环恢复（ROSC）•次级目标：减少神经系统损伤•终极目标：出院存活率心肺复苏操作流程儿科生存链预防、早期的心肺复苏（CPR）、迅速地启动紧急反应系统、儿科的高级生命支持（PALS）、综合的心脏骤停后的处理复苏的主要原则：加强生存链各环节的连接1检查反应及呼吸•轻拍患者，大声问：“喂！你怎么啦？”。对于婴儿，轻拍足底。如果没有反应，检查是否有呼吸。如没有自主呼吸，或呼吸不正常，须大声呼救并启动紧急反应系统（EMS），获得自动体外除颤仪（AED）或手动除颤仪，并准备开始进行CPR。流程2启动紧急反应系统•院内复苏或多人在场时，应立即派人启动紧急反应系统并获取除颤/监护仪或AED；•院外单人复苏应首先进行5个回合CPR后，再启动紧急反应系统。3评估脉搏•医疗人员可最多用10s触摸脉搏（婴儿肱动脉，儿童颈动脉或股动脉），如10s内无法确认触摸到脉搏，或脉搏明显缓慢（≦60次/分），需开始胸外按压。非医疗人员可不评估脉搏。流程★有脉搏下的不充分的呼吸•如果脉搏明显，≧60次/分，但是没有充分的呼吸，即给予人工呼吸，频率在12～20次/分（每3～5秒一次呼吸）直到自主呼吸恢复。每隔两分钟重新评估脉搏，但不要超过10秒。流程★心动过缓伴低灌注•如果脉搏低于60次/分，且有低灌注迹象（即苍白，青斑，紫绀），即使有氧合通气，都要立即胸外按压。流程4胸外按压•为了取得最好效果，胸外按压最好要在坚实的平面上施行。流程胸外心脏按压术指征：（1）心脏骤停：呼叫无反应，动脉博动消失（儿童颈动脉；婴儿肱动脉）；心音消失。（2）心动过缓：年长儿30次/分；新生儿60次/分。（3）脉博60次/分伴循环严重不足，经人工通气及给氧不能改善者。胸外按压定位•按压部位：双乳头连线中点（与胸骨交界处）注意避开剑突流程婴儿胸外按压方法•单个的医务人员对婴儿的胸外按压应用两指法。流程两指法正确和不正确的用力流程婴儿胸外按压方法•两人救援者施行CPR推荐用两拇指环压法。相对于两指法，两拇指环压法更好，因为它更好的提高冠脉的灌注压，有更连续的适当的按压深度和压力，能产生更高的收缩压和舒张压。流程胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）流程拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力流程儿童胸外按压方法•用单个或者双手的掌根按压在双乳头连线中点，最少要达到胸部前后径的1/3或近5cm（2英寸）。流程流程正确的胸外按压操作可以使收缩压峰值达到60到80mmHg，舒张压略低。小儿胸外心脏按压特点小儿胸外心脏按压特点•按压部位：胸骨与两乳头连线的交界处•有效按压的特点：用力按压：用有效的力量推将最少胸部压到前后径的1/3。新生儿约1.5cm；婴儿约4cm；儿童约5cm快速按压：新生儿120次/分钟，其他年龄≥100次/分钟小儿胸外心脏按压特点按压/通气比：单人复苏30:2；双人复苏15:2新生儿双人：3:1,心脏病引起的15：2。按压法：双手环抱法/双指按压、单掌按压/双手掌按压按压/放松：1：14开放气道•在30次的胸外按压之后（如果2人则是15次胸外按压之后），用压额抬颏法（仰头-提颏）开放气道给予两次通气。•如果有迹象提示可能有脊柱损伤，则不用压额，只是抬下颏（推举下颏）来开放气道。在婴儿的CPR，保持气道的开放和给予足量的通气是非常重要•的，有时抬下颏开放不了气道，则还是用压额抬颏法。流程压额抬颏法（仰头-提颏）流程•下颌角耳垂连线与救治平面垂直5建立呼吸流程徒手通气方法（院外）•婴儿患者，可以使用口﹣口或者是口﹣鼻的通气法。•儿童患者，可采用口﹣口通气法。•如果用口﹣口通气法，要夹紧鼻子；如果用口﹣鼻的通气法，要紧闭嘴巴。停止吹气后，放开鼻孔，使患儿自然呼气，排出肺内气体。无论哪种方法以都要确保给予一次通气后胸廓要有起伏。每次的通气要持续一秒。流程球囊面罩通气法（院内）球囊面罩通气对于医务人员是一项基本的CPR技能。流程球囊面罩种类•自动充气式气囊挤压后自动充气，将气体（空气、氧气或两者混合气体）吸进气囊中。•气流充气式气囊（也称麻醉气囊）当来自压缩气源的气体进入气囊，气体的出口通向密闭的模拟肺，或通过密闭的面罩或气管插管进入患者的肺时才能充盈。流程气流充气式气囊：基本组成部分流程自动充气式气囊：基本组成部分©2000AAP/AHA流程自动充气式气囊•自动充气式气囊不接储氧器，即使给10L/分的氧气，输送的氧气浓度只是30%～80%。连接储氧器后，可输送21%～100%。•儿童气囊的氧流量在10～15L/min。流程自动充气式气囊接与不接储氧器氧浓度对比流程复苏气囊流程检测复苏气囊功能检查设备装置是否完好检查球囊有无漏气检查储气袋有无破损漏气检查减压阀功能是否完好流程面罩面罩：边缘•有软垫•无软垫形状•圆形•解剖形大小•小•大©2000AAP/AHA有软垫的面罩圆形（左）和解剖形（右）的面罩流程面罩使用面罩应覆盖：颏端口鼻©2000AAP/AHA正确（上）和不正确（下）的面罩型号流程复苏气囊通气EC技术一只手的3个手指拉住下颌（形状为“E”），同时拇指和食指把面罩压紧到脸上（形成“C”）流程复苏气囊使用技巧选择正确的气囊及面罩大小婴幼儿使用的自动充气式气囊的容量最少要450～500ml。对于较大的儿童或青少年，可能需要一个成人的自动充气式气囊（1000ml）以使胸廓扩张。面罩大小应该能保证将空气密闭在面部，从鼻梁到下颏间隙盖住口鼻，但露出眼睛。•开放气道:压额抬颏法•有效通气：EC技术•评估通气效果流程复苏气囊使用注意事项•避免过度通气：用仅使胸廓起伏必需的压力和潮气量。每一次缓慢给气，超过约一秒，而且注意观察胸廓的起伏。如果不起伏，重新开放气道，检查面罩与面部是否密闭，再重新通气。•复苏气囊通气不推荐于单人操作的CPR。•气道有梗阻或肺顺应性差的患者需要提高吸气压才能达到有效通气。因此必要时气体能够绕过呼吸器的减压阀而产生高压，最终看到胸廓抬起。流程面罩与面部密封不够，可使胸廓不能抬起流程过度通气的危害•增加胸廓内压力，阻止静脉血的回流，因此减少了心输出量、大脑的血流量和冠脉的灌注。•导致空气滞留，对气道阻力病人造成气压伤。•对于没有高级气道支持的病人，增加反胃和吸入的风险。流程按压与通气协调•未建立高级气道时单人复苏按压通气比30：2双人复苏按压通气比15：2。在最短的中断胸外按压时给予通气。一般要求每2分钟两名施救者应交换职责，每次交换5s内完成。流程心肺复苏的有效指标•可触及到大动脉搏动•出现自主呼吸•脸色由紫绀变红润•散大瞳孔开始回缩PBLS重要更改和解读PBLS变更涉及的内容与成人基本一致重申C-A-B的顺序区分单一和多名施救者CPR流程确定青少年胸外按压深度上限为6cm胸外按压频率建议为100~120次/分重申儿童CPR最好同时进行按压和通气C循环支持（circulation）（胸外按压）A保持呼吸道通畅（airway）（开放气道）B建立呼吸（breathing）（人工呼吸）重申C-A-B的顺序2010指南：为教学方便，儿童CPR操作顺序与成人一致，由A-B-C改为C-A-B2015指南：尽管支持性证据数量、质量有限，但保持2010版指南中C-A-B的复苏操作顺序，可能是合理的目前存在知识差距，需具体研究证实儿童CPR的最佳顺序理由缺乏新的数据与成人保持一致，有利教学和实施CPR区分单一和多名施救者CPR流程在普遍使用手机的情况下，更好的引导施救者完成初始CPR手机可使施救者在开始CPR的同时启动应急反应系统，可以在CPR过程中继续与调度员通话这些流程继续强调了高质量心肺复苏，强调了在有人目击的猝倒情况下，优先快速取得并使用AED，此类病人主要是心脏因素导致单人施救PBLS流程多人施救PBLS流程继续强调高质量心肺复苏按压频率按压深度快速按压，每次按压后胸廓完全恢复尽量缩短停止胸外按压的时间避免过度通气确定青少年胸外按压深度上限为6cm2010指南按压深度至少为儿童患者胸部前后径的1/3，大约相当于婴儿4cm，儿童5cm2015指南按压深度至少为儿童患者胸部前后径的1/3，大约相当于婴儿4cm，儿童5cm。一旦进入青春期（即青少年），应采用成人的按压深度，即至少5cm，但不超过6cm理由1项成人研究表明，超过6cm会造成危害儿科专家以此作为上限的依据1项儿科研究报告，按压深度超过5.1cm，24小时存活率上升但临床难以判断按压深度，使用此类反馈装置可能有用胸外按压频率建议为100~120次/分2010指南按压频率至少为100次/分2015指南为尽量简化培训，又因缺乏足够的儿科数据，对婴儿和儿童采用成人按压频率100~120次/分理由成人研究表明，按压频率过快会导致按压深度不足为使教学统一，方便记忆，且因缺乏儿科数据，故采用成人标准重申儿童CPR最好同时进行按压和通气2010指南对婴儿和儿童，理想的CPR包括按压和通气，但单纯按压仍要优于不进行CPR2015指南对发生心搏呼吸骤停的婴儿和儿童，应予传统CPR（按压+通气）儿童心搏呼吸骤停多源于窒息，因此应予通气单纯胸外按压式CPR对原发性心搏骤停有效若施救者无能力或不愿意进行人工呼吸，建议实施单纯胸外按压式CPR理由一些研究表明，推测为窒息性心搏骤停时，单纯按压式CPR效果较差2项研究表明，推测为窒息性心搏骤停时，单纯胸外按压式CPR与无旁观者CPR相似；当推测为心脏病因时，单纯胸外按压式CPR与传统CPR类似高质量的CPR特点●胸外按压有适当的频率和深度“快速按压”：按压的频率最少要达到100次/分。“按压有力”：要有明显的压力，幅度至少要达胸部前后直径的1/3。婴幼儿大约1.5英寸（4cm），儿童大约2英寸（5cm）。●在每次的按压之后，要允许胸部完全的回弹，以使血液充分回流心脏。●尽量减少胸外按压的间断时间。●要避免过度通气。儿科BLS流程成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结建议内容成人儿童婴儿识别无反应（所有年龄）没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息没有呼吸或仅仅是喘息对于所有年龄在十秒钟内未扪及脉搏（仅限医务人员）心肺复苏程序C—A---B按压速率至少5厘米至少1/3前后径大约5厘米至少1/3前后径大约4厘米胸廓回弹保证每次按压后胸廓