阴道镜幻灯..

阴道镜检查Colposcopy概述阴道镜是介于肉眼和低倍显微镜之间的一种非介入性的内窥镜，在强光源下直接观察子宫颈和下生殖道的病变，可将病变部位放大6～40倍，以便及早发现肉眼难以辨认的细微病变。阴道镜检查的应用价值诊断方面：1、操作方便，可反复进行，无创伤；2、有助于鉴别下生殖道病变的性质；及时发现癌前病变；3、提高子宫颈癌早期诊断准确率，提高及补充细胞学检查的不足，降低假阴性；4、指导定位活检，提高活检阳性率。5、镜下鉴别良恶性病变，避免不必要的活检和锥切术。6、诊断HPV的子宫颈SPI优于细胞学；治疗方面：特别是CIN的治疗上，有特殊价值，它可以看到上皮变化的位置和范围，提高治疗的准确性。随访方面：无创伤，可反复，可进行计算机图像储存用于治疗后观察随诊，动态反映病变性质。也可用于会诊。局限性：不能看到宫颈管内的病变，它在诊断绝经后妇女宫颈病变方面的作用是有限的。阴道镜的结构阴道镜是低倍双目立体视觉的放大镜，配备有不同强度的光源为检查区域照明。可将宫颈放大6倍到40倍。有关器械阴道镜检查所用器械：阴道窥器、阴道侧壁拉钩、棉签、持物钳、长钳、宫颈管窥器、解剖钳、宫颈管刮匙、活检钳、宫颈息肉钳、单齿持钩试剂：生理盐水5%醋酸Lugol碘液Monsel溶液装有甲醛溶液的标本瓶常用试剂的配制：5%醋酸：成分：5ml冰醋酸；95ml蒸馏水。配制：5ml冰醋酸小心加入95ml蒸馏水中充分混合。储存：当天未用完的冰醋酸应丢弃。注意：未稀释的醋酸可导致上皮严重的化学烧伤。标签：5%醋酸溶液。Lugol碘液：成分：碘化钾：10g；蒸馏水：100ml；碘（晶体）：5g。配制：10g碘化钾加入100ml蒸馏水中，慢慢加入5g碘，摇动混合；滤过并储存在棕色瓶中。储存：1个月。标签：Lugol碘液及应用日期。Monsel溶液：成分：硫酸铁盐、硫酸亚铁粉、消毒水、甘油淀粉。配制：注意：放热反应（放射热）。1、在一玻璃烧杯中，将少量硫酸亚铁粉加入到10ml消毒水中摇动。2、用玻璃棒搅拌溶解硫酸铁盐，溶液变成晶体般的清晰。3、甘油淀粉放在玻璃研钵上，很好搅拌。4、慢慢加入硫酸铁盐到甘油淀粉中，得到一个均质的混合物。5、放入25ml棕色玻璃瓶内。6、为临床应用，多数诊所采用脱水使溶液变成黏性（糨糊状），像芥末样。7、根据周围情况可用2—3周，容器顶部要盖紧保存。如需要，消毒水可加到糊状物中变稀薄些。8、注意：配方含15%铁元素。储存：6个月。标签：Monsel胶；摇匀；外用；应用日期。器械的消毒、灭菌医疗器械的Spaulding分类（据使用方法）：分类应用范围处理危险（critical，C）进入机体无菌部位或脉管系统消毒→清洁→灭菌稍危险（semi-critical，SC）接触未破损的粘膜或破损的皮肤消毒→清洁→HLD不危险（non-critical，NC）接触未破损的皮肤消毒，清洁，中或低水平消毒消毒：0.5%氯溶液浸泡10分钟清洁：在水和去污剂中用刷子手工彻底清洗掉所有有机物质灭菌：1、高压蒸汽灭菌法：121—132℃106kPa30分钟；2、化学灭菌法：2—4%戊二醛浸泡8—10小时，或8%甲醛浸泡24小时。HDL：1、沸水冲洗法：20分钟；2、浸泡法（20—30分钟）：0.1%氯溶液；6%过氧化氢；2%戊二醛。早期诊断和治疗宫颈肿瘤的器械的消毒指南：器材分类处理建议采取的方式窥器、阴道侧壁拉钩、活检钳、刮匙、宫颈管窥器、针持、有齿钳、蚊式钳、血管钳、长钳、宫颈息肉钳、单齿持钩（用于固定宫颈）C消毒→清洁→灭菌或HLD沸水高压或消毒手套C消毒→清洁→灭菌高压消毒冷冻器、LEEP刀头SC消毒→清洁→HLD0.1%氯溶液、2%戊二醛、或6%过氧化氢溶液消毒阴道镜头、LEEP仪器、检查桌、手镜、手电、卤素灯、推车、弯盘SC中等或低水平消毒60—90%乙醛或异丙醇擦拭诊室内桌面、地面的消毒：操作台：在每个病人用后都要擦净，其他设备：推车或仪器（阴道镜、电刀仪、吸引器、卤素灯等）等表面每天都应用0.5%氯溶液、60—90%乙醛、异丙醇擦拭。地面：每天消毒。阴道镜观察宫颈病变的解剖学基础覆盖宫颈的上皮为复层非角化鳞状上皮和柱状上皮，两种上皮在鳞柱交界处汇合。复层非角化鳞状上皮：淡粉色，不透明，有多层细胞，胞浆内含丰富糖原，Lugol碘液染色呈赤褐色或黑色。原始鳞状上皮：胚胎期形成，粉红色化生鳞状上皮：青春期新形成的，轻微粉白色柱状上皮：粉红色，高度低于鳞状上皮，单层高柱状细胞，呈葡萄状。胞浆内无糖原，经Lugol碘液染色不变色或仅少许碘液染色。鳞柱交界：阶梯状，随年龄、生育状况、激素水平、月经周期、妊娠等而移动。原始鳞柱交界：是柱状上皮与胚胎期和胎儿期形成的原始鳞状上皮之间的交界，在儿童期、初潮前后、青春期和育龄早期，位于或非常接近宫颈外口；青春期后和育龄期，原始鳞柱交界外移，远离宫颈外口。新鳞柱交界：外翻的柱状上皮形成化生鳞状上皮，新形成的化生鳞状上皮和外翻至宫颈的柱状上皮之间形成新的鳞柱交界。化生多从原始鳞柱交界开始，从生育期到绝经前向心性地朝宫颈外口推进。外翻或异位：青春期后和育龄期，雌激素↑→宫颈变大增粗、宫颈管变长→柱状上皮外翻到宫颈阴道部→外翻或异位，表现为宫颈外口周围大片发红的区域，是正常的生理现象。Nabothian囊肿：是颈管腺体开口被化生的鳞状上皮覆盖而阻塞形成的储留囊肿，呈象牙白色或黄色。→囊壁柱状上皮受压变扁→破坏→腺体开口不再被化生上皮覆盖而成为永久的腺体开口。——用于判断化生上皮的最远界限转化区（transformationzone）：指宫颈柱状上皮已被和/或正在被新化生的鳞状上皮取代的区域。其外缘为原始鳞状上皮，近侧为鳞状化生的最远界限，即新鳞柱交界。绝经前妇女转化区完全位于宫颈，绝经后逐渐移向颈管直至完全进入颈管内。正常的转化区由未成熟和/或成熟化生的鳞状上皮组成，内有区域或小岛状的柱状上皮，若转化区内出现核异质等癌变证据，则称为异常或不典型转化区（ATZ）。几乎所有癌变都发生在转化区内，因此阴道镜最重要的是确认转化区。先天性转化区：胚胎早期，阴道和宫颈的上皮形成受阻或不完全，原始鳞柱交界可能远离宫颈或位于阴道壁，尤其以累及前后穹隆多见，以后停留在那里的柱状上皮转化为化生鳞状上皮在阴道前后壁及宫颈形成先天转化区。临床上可见广泛的灰白色过度角化上皮从宫颈前后唇延伸至阴道穹隆。属正常，少于5%。阴道镜检查的适应征1、持续性轻度异常细胞学：ASCUS。在不同医疗机构有所不同2、细胞学CIN或癌3、细胞学阴性，但临床可疑：症状异常：接触性出血、异常白带；可疑病灶：肉眼形态异常、质地硬且易出血、白斑4、肉眼或放大镜下醋酸试验阳性（作为筛查技术正处研究阶段）5、肉眼碘试验不着色（作为筛查技术正处研究阶段）6、高危型HPV感染7、外阴及阴道可疑8、随访、追踪治疗效果：CIN、尖锐湿疣等阴道镜检查步骤及原理准备工作：1、向患者解释操作过程及可能会引起的副作用及并发症，签署知情同意书，包括：阴道镜检查及通常伴随的操作，如：活检、颈管搔刮、LEEP治疗等。见附表2、了解有关病史：症状、细胞学结果、妇产科病史以及任何相关的暴露史（如产次、末次月经、口服避孕药史、激素替代治疗、性传播疾病感染史等）并记录。步骤：１、用窥器检查宫颈：选择合适大小窥器，用干净的温水作润滑剂，观察分泌物的性质，有无外翻、息肉、纳囊、先天性转化区、萎缩、炎症、感染、白斑（过度角化症）、湿疣、溃疡、增生等病变。必要时取宫颈细胞学涂片或取标本送实验室检查，如淋菌、衣原体、HPV等。用低倍镜观察宫颈（5—10倍），寻找异常区域。２、用生理盐水：用棉球将生理盐水涂在宫颈表面并去掉多余液体，初步观察宫颈表面的异常及表面血管，并用滤镜及高倍放大镜进一步观察血管。确定转化区（TZ）的内界和外界。３、醋酸：方法：用棉球或棉签涂于宫颈表面，每2—3分钟可重复用醋酸。目的：再次观察完整的鳞柱交界；发现并评价任何异常区域或非典型的转化区（ATZ）。原理：可引起可逆性的细胞核蛋白和角蛋白凝固或沉淀，因此其效果取决于上皮内细胞核蛋白和角蛋白的量。醋白反应：若上皮内含有较多的核蛋白，发生凝固反应阻止光线透过上皮层，结果造成上皮下血管形态模糊不清，且不容易看到血管，上皮呈现白色。可见于：CIN区域及早期癌、未成熟的鳞状上皮化生、先天性转化区、炎症导致的鳞状上皮愈合与再生、白斑（角化过度）、湿疣。４、Lugol碘液：组织糖原染色原始和新生的成熟化生鳞状上皮含糖原赤棕色或黑色CIN病变或浸润癌不含糖原或很少部分褐色到厚的芥茉黄或桔黄色白斑柱状上皮不含糖原不着色，但因有一薄层碘溶液而略微变色未成熟化生的鳞状上皮无糖原或偶有部分糖原不染色或部分染色炎症引起的表层和中层细胞脱落完全不着色湿疣不染碘或部分染碘５、检查阴道壁、外阴、会阴和肛周区域：撤出窥器时进行检查。是否作为常规尚无一致意见。６、双合诊检查和直肠检查：尚无统一规定７、向患者解释检查所见８、记录检查所见：见附表II.异常阴道镜所见（Abnormalcolposcopicfindings)平滑淡薄醋白上皮（Flatacetowhitwepithelium）致密浓厚醋白上皮（Denseacetowhitwepithelium）细小均匀镶嵌（Finemosaic）粗大不均镶嵌（Coarsemosaic）细小均匀点状血管（Finepunctation）粗大不均点状血管（Coarsepunctation）碘试验部分阳性（Iodinepartialpositivity）碘试验阴性（Iodinenegativity）异型血管（atypicalvessels）A.醋白上皮(AcetowhiteEpithelium)细胞核密度增高的上皮涂醋酸后变白可出现在不成熟化生，但来去匆匆醋白上皮持续时间越长、越浓厚、病变越严重柱状上皮区出现凝重白上皮，提示腺上皮病变B.点状血管(punctation)局灶性、毛细血管呈点状细小点状血管提示LSIL或化生粗大点状血管提示HSILC.镶嵌（mosaic)局灶性新生血管呈方形镶嵌图案细小均匀镶嵌提示LSIL或化生粗大不规则镶嵌提示HSILD.碘试验阴性(IodineNegativity)加卢格氏碘液（Lugol’siodine)后成熟鳞状上皮富于糖原，被染呈深褐色碘阴性区提示不成熟化生、CIN、低雌激素等轻微醋白上皮伴斑点状碘着色提示LSIL或不成熟化生芥末黄伴浓厚醋白上皮，高度怀疑HSILE.异型血管(AtypicalVessels)局灶性血管形态畸形，提示HSIL不规则、无序血管伴有突然间断、象逗号、螺旋状、面条状、废线头、卷须样III.阴道镜特征可疑早浸癌（Colposcopicfeaturessuggestiveofinvasivecancer）IV.阴道镜检查不满意（Unsatisfactorycolposcopy）鳞柱交界看不见（Squamocolumnarjunctionnotvisible）严重感染、萎缩、创伤（Severeinflammation,severeatrophy,trauma）看不见宫颈（Cervixnotvisible）V.各种混杂所见（Miscellaneousfindings）湿疣（Condylomata）角化（Keratosis）糜烂（Erosion）感染（Inflammation）萎缩（Atrophy）蜕膜（Deciduosis）息肉（Polyps）