西格列汀与二甲双胍对比磺脲与二甲双胍

二甲双胍单药治疗血糖未达标患者应进一步联合使用西格列汀还是磺脲类？二甲双胍单药治疗血糖未达标患者应进一步联合使用西格列汀正方观点：正方陈词•二甲双胍单药治疗无法长期控制血糖•西格列汀联合二甲双胍机制互补，协同增效（西胍组合）•西格列汀具有独特的降糖机制•西格列汀联合二甲双胍降糖疗效与磺脲类联合二甲双胍相当•西胍组合安全性优于黄胍组合二甲双胍单药治疗无法长期控制血糖67890246810随机分组后的时间（年）平均HbA1c（%）UKPDS研究二甲双胍饮食中国标准EASD/ADA标准UKPDS34.Lancet.1998;352(9131):854-65.6.5胰岛功能异常肝糖生成增多胰岛素抵抗针对核心病理生理空腹餐后协同降糖强强联合，协同增效1）DiabetesCare.2006;29:2632–2637.2）DiabetesCare.1998;21:1301–1305.3）AnnInternMed.2002;137:25–33.4）JClinInvest.2001;108:1167–1174.5）EndocrinePractice,2009Sept/Oct;15(6):540–559二甲双胍DPP-4抑制剂降餐后降空腹二甲双胍+++DDP4抑制剂+二甲双胍++++++DDP4抑制剂+++西格列汀机制独特：调节α及β细胞功能食物摄入胃胃肠道肠α细胞：胰腺净效应：血糖β细胞:DPP4抑制剂胰岛素释放增加和延长GLP-1和GIP对β细胞的作用：增加和延长GLP-1对α细胞的作用：胰高血糖素分泌肠促胰素选自Drucker和Nauck,2006;Idris和Donnelly,2007;Barnett,2006二甲双胍+西格列汀二甲双胍+磺脲LS=leastsquares;SE=standarderror.aMeandoseofglimepiride(followingthe18-weektitrationperiod)was2.1mgperday.1.ArechavaletaRetal.DiabetesObesMetab.2011;13(2):160–168.WeekLSMean(±SE)HbA1c,%6.06.26.46.66.87.07.27.47.67.88.00612182430(95%CI)0.07%(–0.03,0.16)–0.47–0.54二甲双胍单药控制不佳患者联合西格列汀VS磺脲西格列汀降低HbA1c与格列美脲相当西格列汀100mg+二甲双胍(n=443)格列美脲a+二甲双胍(n=436)西格列汀低血糖发生率显著低于格列美脲APaT=allpatientsastreated;CI=confidenceinterval.aMeandoseofglimepiride(followingthe18-weektitrationperiod)was2.1mgperday.1.ArechavaletaRetal.DiabetesObesMetab.2011;13(2):160–168.低血糖发生率%(95%CI)–15.0%(–19.3,–10.9)(P0.001)西格列汀+二甲双胍VS磺脲+二甲双胍西格列汀100mg+二甲双胍(n=443)格列美脲a+二甲双胍(n=436)252015105西格列汀降低体重，格列美脲增加体重LSMeanChange(±SE)inBodyWeightFromBaseline,kg-1010612182430=–2.0kg(P0.001)+1.2kg–0.8kg西格列汀+二甲双胍VS磺脲+二甲双胍2013年10月29日2荟萃分析：西格列汀改善T2DM患者β细胞功能标记物AmJMedSci,2009;337(5):321–328Homeostasismodelassessmentof-cell(HOMA-B)sitagliptinversusplaceboProinsulin/insulinratio(PI/IR)sitagliptinversusplacebo24周联合格列吡酮治疗24周二甲双胍联合治疗研究24周单药安慰剂对照研究18周单药安慰剂对照研究18周单药安慰剂对照研究24周单药安慰剂对照研究24周二甲双胍联合治疗研究24周联合格列吡酮治疗24周格列美脲联合对照治疗24周格列美脲联合对照治疗二甲双胍起始联合治疗研究二甲双胍起始联合治疗研究30周联合二甲双胍治疗研究30周联合二甲双胍治疗研究18周联合二甲双胍对比罗格列酮18周联合二甲双胍对比罗格列酮12周日本单药安慰剂对照研究24周单药不同剂量研究21周单药不同剂量研究西格列汀组不良事件（≥1次)的发生率与非暴露组相似不良反应事件发生率/100患者年组间差异（95%CI）西格列汀100mg非暴露组低血糖5.212.1-6.8（-8.3，-5.5）高血糖1.21.4-0.2（-0.7，0.3）血糖升高2.33.6-1.3（-2.1，-0.6）体重增加0.81.0-0.2（-0.7，0.2）腹痛1.31.7-0.5（-1.0，0.0）腹泻6.99.6-2.3（-3.6，-1.0）恶心3.03.8-0.5（-1.3，0.3）疲乏1.82.5-0.6（-1.3，-0.0）流感样症状4.55.2-0.7（-1.7，0.2）Williams-HermanD,etal.BMCEndocrDisord2010.10(1):7.指南DDP-4抑制剂SU类推荐2009ADA-EASD共识仅用于特定患者二线首选2010中国2型糖尿病防治指南二线备选一线备选22012ADA-EASD声明二线选择二线选择2013AACE一线优选联合优选一线次选联合次选传统SU类和DDP-4抑制剂指南中的地位变迁时代发展地位提升2013年美国临床内分泌医师协会(AACE)指南糖尿病的血糖控制法则HbA1c7.5%HbA1c≥7.5%HbA1c9.0%二甲双胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2**TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗*GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片两种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物联合治疗三种药物联合治疗胰岛素±其他药物GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2**基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+胰岛素强化治疗*药物按推荐使用级别排序**基于3期临床研究数据不良事件较少或有潜在利益需谨慎使用GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN肠促胰素类似物受体激动剂DPP-4抑制剂α胰苷酶抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类/Glinide生活干预(包括使用药物干预降低体重)无症状有症状2013年AACE指南全程推荐。DPP4-i是单用和联用的最佳选择之一。二甲双胍单药治疗未达标患者的联合用药优选：•西格列汀与二甲双胍作用机制互补，协同增效•西格列汀智能化降糖，低血糖风险低•不增加体重•无明显不良反应•不增加心血管风险•改善T2DM患者β细胞功能•各大指南中地位不断提升•一线、二线联合用药优选西格列汀+二甲双胍