宫腔粘连的防治

宫腔疾病之宫腔粘连宫腔疾病•宫腔疾病包括：子宫内膜息肉，子宫粘膜下肌瘤，宫腔粘连，葡萄胎，以及内膜相关病变等等子宫内膜息肉•子宫内膜息肉是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变，它不是真正的肿瘤，以40~50岁多见，它的形成与过高的雌激素刺激有关。子宫内膜息肉的声像图表现：•(1)二维声像图：宫腔内可见不均匀低回声光团或增强回声光团，异常回声团多为水滴状或类圆形，也可呈不规则形，轮廓显示较清晰。在内膜较厚时，可见内膜形态不对称，在不同回声内膜的衬托下，息肉与正常内膜间界限清晰可辨。子宫内膜基底层与子宫肌层分界清楚，无变形。合并宫腔积液时可显示息肉及其蒂。•(2)彩色多普勒表现：子宫动脉及子宫肌层的血流信号无明显变化，大多数情况下其内膜及宫腔内不显示彩色血流信号，少数病例可从内膜基底层相当于息肉蒂部的地方显示点状或短条状彩色血流信号连续到瘤体内。子宫黏膜下肌瘤•子宫黏膜下肌瘤是突向子宫腔内生长的子宫肌瘤，由于肌瘤表面覆盖着子宫内膜，增加了子宫内膜面积，且在宫腔内占位，影响经血排出，因此可引起子宫异常收缩，发生痛经，并伴有月经量多及周期紊乱。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异物，肌瘤可被挤出宫颈外口而突入阴道。内膜息肉与子宫粘膜下肌瘤鉴别：1.粘膜下子宫肌瘤多为圆形，子宫内膜息肉多为水滴状、舌形；2.粘膜下子宫肌瘤回声可有衰减，子宫内膜息肉无衰减；3.粘膜下子宫肌瘤致内膜基底层变形或中断，子宫内膜息肉则内膜基底层完整无变形。4.彩色多普勒:粘膜下子宫肌瘤彩色血流丰富呈“彩球状，子宫内膜息肉少数息肉蒂部可见条状或者点状血流信号。•宫腔粘连前言•由于医源性宫腔操作的增多,比如无痛人流，宫腔粘连的发生率也逐渐增多。•在目前全面放宽二胎政策的大环境下，宫腔粘连以后可能作为孕前超声检查的重点之一。定义•宫腔粘连是指由多种原因导致的子宫内膜破坏而引起的宫壁相互粘连，可导致女性出现腹痛、闭经、月经过少、不孕和流产等症状。病因•正常情况下子宫腔的前后壁虽然紧贴，但由于内膜是完整的，即使月经时子宫内膜剥脱，只要基底层未受损伤，一般不会发生粘连。可以说任何造成子宫内膜基底层受损的因素均可导致宫腔粘连的发生。包括妊娠相关因素和非妊娠相关因素。•与妊娠相关的导致宫腔粘连的因素约占91%，常见于妊娠后的宫腔操作，包括人工流产术、自然流产的刮宫术以及产后出血刮宫术等。由于妊娠子宫壁较软，刮宫时容易将子宫内膜基底层刮掉，产生术后宫腔粘连。•非妊娠因素引起的宫腔粘连约占9%，包括子宫内膜结核、子宫肌瘤挖除术、诊断性刮宫术等。•因此对宫腔操作术后出现月经异常（痛经、经量减少甚至闭经）的患者，都要考虑宫腔粘连的可能，也有部分患者没有症状，仅有自然流产史。临床表现宫腔粘连的主要症状是月经异常及生育功能障碍，其中月经异常最常见的症状是月经减少或闭经。部分患者可不表现症状，因不孕就诊而经超声发现。主要表现在如下2个方面：1.继发不孕与反复流产早产：因子宫内膜的破坏，子宫容量减少，可影响胚胎正常着床而导致不孕。有研究认为宫腔粘连患者即使妊娠，出现自然流产、早产、胎盘前置、胎盘植入、胎盘残留等产科并发症的几率均高于正常产妇。•宫腔粘连对生殖的影响：①.干涉精子的迁移，卵子的运输和胚胎的移植；②.由于改变的宫腔轮廓导致宫腔压力以及子宫收缩性的改变；③.宫腔粘连引起减少的宫腔容积，间质纤维化以及炎症反应导致复发性流产；④.怀孕后的高危因素：胎盘植入、胎儿宫内生长受限。•2.月经周期的改变：粘连带的存在使月经血引流不畅，在宫内积聚，可引起阴道不规则出血或出血淋漓不尽。•经量减少：宫腔部分粘连，功能性内膜面积明显减少或子宫内膜结缔组织化可引起经量减少。•闭经：宫颈管或宫腔完全粘连者可出现闭经，子宫内膜彻底破坏，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。•继发性痛经:如宫腔下段或宫颈内口处发生粘连，可引起局部阻塞；由于子宫内膜未受损，仍会出现周期性剥脱和出血，而经血不能经宫口流出，积聚在宫腔内，严重者并可逆流到输卵管，盆腔。宫腔粘连的分类•通常，宫腔粘连时，子宫形态、大小一般不会改变。但是根据粘连的程度不同，超声也会有不同的表现：•1）宫腔部分粘连：宫内可见不规则的低回声或高回声带（粘连带）；粘连处宫腔线消失，内膜菲薄（≤3mm）或缺损，与肌层回声分界不清；其余的内膜回声正常；宫腔内如有积血，可显示为宫内暗区。•2）宫腔广泛粘连：宫腔内膜薄，呈细线状；局部内膜线中断；内膜无周期性改变，患者经量明显减少或闭经。•3）宫颈粘连：宫腔分离，内见暗区；宫颈内口闭合；无月经来潮。•宫腔部分粘连人流术后宫腔广泛粘连宫颈粘连分型•根据宫腔镜下或子宫输卵管造影提示的位置及范围，宫腔粘连分为四种类型：•宫腔内中央型粘连（位于子宫前后壁或者侧壁，下图A/E）•宫角处中央型粘连（图B/F）•宫颈-峡部粘连（图C/G）•导致除宫颈-峡部处以外宫腔闭塞的广泛粘连（图D/H）•此外以宫腔镜检查结果为基础，人们提出了诸多宫腔粘连的分类方法。大体而言，根据粘连部位分为中央型、周围型、混合型或者分为单纯宫颈粘连、宫颈和宫体粘连、单纯宫腔粘连；根据粘连性质分为膜性粘连、肌性粘连和结缔组织性粘连；根据粘连程度分为轻度、中度、重度。•美国生殖协会评分标准：1、宫腔粘连范围：1/3为1分，1/3—2/3为2分，2/3为4分。2、粘连类型：薄膜样为1分，薄膜与致密之间为2分，致密粘连为4分。3、月经情况：正常为0分，月经微量为2分，闭经为4分。Ⅰ级（轻度）评分：1——4分；Ⅱ级（中度）评分：5——8分；Ⅲ级（重度）评分：9——12分•表1.中国宫腔粘连分级评分标准（图片来源：宫腔粘连临床诊疗中国专家共识，《中华妇产科杂志》2015年第12期）注：轻度：0～8分，中度：9～18分，重度：19～28分超声特征•典型超声表现在子宫内膜分泌期时，经阴道超声检查显示内膜「三线征」消失，类似肌性低回声结构（也可呈高回声）连于子宫前后壁，将子宫内膜「切断」，分为上下两部分（或多部分）。•如若伴有宫腔积液，则形成类宫腔超声造影效果，粘连部分更加明显。注意：当发现有不明原因的宫腔积液时，应仔细观察有无合并宫腔粘连。•典型病例1•患者女，40岁，二胎前常规超声检查。主诉经期腹部不适，月经量少，时间延长。超声发现如下图1-图3所示。经随访，患者于上级医院行宫腔镜检查，确诊为轻度宫腔粘连，予以松解术治疗。图1经阴道超声近宫底处横切面声像图：显示一肌性低回声与子宫前后壁相连图2经阴道超声子宫纵切面（左图）及横切面（右图）声像图：右图显示肌性低回声将子宫内膜切割图3经阴道超声子宫纵切切面声像图：显示宫内膜被分割成两部分•典型病例2•患者女，32岁，G3P2，半年前人流，后月经量少。超声所见：子宫内膜连续性中断，可见带状低回声连于子宫前后壁（图1-图3）。图1和图2经阴道超声子宫纵切面声像图：可见一低回声带将宫内膜分成两部分图3经阴道超声子宫横切面声像图：箭头所示为宫腔粘连带•典型病例3•患者女，32岁，G2P1，主诉月经量少、腹痛。既往有人流病史。超声所见：子宫内膜连续性中断，可见带状低回声连于子宫前后壁（图1～图3）。宫腔镜证实为宫腔轻度粘连图1经阴道超声宫底横切面声像图：可见低回声的宫腔粘连带将子宫内膜切断图2和图3三维超声清晰显示粘连的位置及范围•有研究通过宫腔的三维成像或者宫腔超声造影，可使宫腔和内膜病变显示更清晰，据报道可将宫腔粘连的诊断准确率提高到90％，对宫腔粘连的位置、数量、范围能够直观的显示出来。•典型病例4•患者女，19岁，G2P0，主诉停经8周伴阴道流血。2年前曾有引产史。超声所见：宫腔可见多条低回声带（图1～图3）图1和图2经阴道超声子宫纵切面声像图：可见两条低回声粘连带（光标处所示）将子宫内膜切割，使之连续性中断图3三维超声更清楚更直观显示粘连的位置及范围•典型病例5•中年女性，不孕•TET周期前一周期监测内膜，多次“薄”，本周期再次排卵期监测•超声诊断：1.子宫内膜薄，内膜面粗糙，宫腔粘连•2.子宫肌层静脉曲张老年女性80岁40岁前闭经宫内节育器前方积液，宫腔下段闭合宫腔粘连带并宫腔积液鉴别诊断•宫腔粘连应与纵隔子宫或不完全纵隔子宫相鉴别。子宫纵隔也可表现为宫腔内的肌性低回声，并将子宫内膜分成两部分，但纵隔的肌性结构较宽，且从宫底开始纵向向下延伸，子宫内膜成V型或Y型，子宫横径相对较宽，而宫腔粘连带相对较细，可一条或多条，连接于子宫前后壁。（有时候会不会把位于宫腔中央的低回声带误诊为不完全性纵隔子宫。）中晚孕宫腔粘连带及其的鉴别•中晚孕宫腔粘连带(羊膜片)应与羊膜带、不完全性纵隔子宫、部分性轮状胎盘鉴别。宫腔粘连带•1、首先分清概念，宫腔粘连带=羊膜片=羊膜纸,发生率0.6%。“羊膜片”这个概念在《超声医学》（郭万昌等编著，1418页）上可以查到。“羊膜纸”这个概念在《妇产科超声图谱》（陈铁福等翻译，213页）上可以查到。“宫腔粘连带”这个概念没有找到，但在《产前超声诊断学》（严英榴等编著，438页）上可以看到“宫腔粘连皱褶”这个名词。我想应是一个意思吧。2、羊膜带综合征（羊膜粘连带综合征）：这个概念很确定，没有其它代替说法。大家应很熟悉，在多本书上都有。3、“羊膜带”这个概念仅见于羊膜带综合征这种疾病的介绍内容里。•宫腔粘连带和轮状胎盘的形成成分是一样的。也是最难鉴别的。都是由内两层绒毛膜和外两层羊膜构成。图像鉴别点：关键是光带和胎盘的关系轮状胎盘超声图像：必然是胎盘边缘形成的片样或环样突起，其中若发现边缘呈环样可以确诊。超声图像：宫腔粘连带可以发生在宫腔任何地方，若和胎盘没有关系，则可以明确不是轮状胎盘。明明看到的是在羊膜腔里，为什么说是宫腔粘连带？•有一个形象比喻，你可以自己做个试验，用一根绳子，然后用一个气球，把气球充满水，绳子固定不动，气球外面包裹这绳子围一圈。然后你做超声检查，你是不是就会发现，在超声图像上，绳子就在气球的水囊里了？假设气球就是羊膜，那么羊膜上再覆盖一层胎盘。就可以出现一个条带回声，表面覆盖了对折的胎盘回声了。这就是宫腔粘连带产生的超声图像机制，不是你想象中的粘连带长在羊膜腔内。而是图像重叠导致的。这是一个空间概念。你明白了吗？？？类似的图像还可以出现在纵膈子宫。•当然，真正的羊膜带和部分轮状胎盘。的确是羊膜腔内出现的。超声需要不断的有空间概念，而不是平面概念轮状胎盘•轮状胎盘的发生率不到1/6000，它是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛膜构成，其间有退化的蜕膜及纤维。在环内，胎儿面为常见的外形，并附着于脐带上，可见有大血管中断于环的边缘，卷起增厚的羊膜绒毛组织常合并胎盘出血和梗死。轮状胎盘可分为完全型（形成一完整的胎盘组织环）与部分型（形成不完整的胎盘组织环）两类，部分型轮状胎盘不引起任何胎儿异常，而完全型轮状胎盘与胎盘早剥、早产、IUGR（宫内发育迟缓）、胎儿畸形、围生儿病死率增高有关，但完全型轮状胎盘少见。轮状胎盘的特征性声像改变为胎盘边缘呈环带状或片状突向羊膜腔，内部回声与胎盘实质回声相似，有出血或梗死者，内部可出现无回声或低回声区。轮状胎盘特别是胎盘边缘呈环带状突向羊膜腔的在声像图上与羊膜带综合征有相似之处，容易产生误诊，二者应注意鉴别。•临床意义易造成流血、流产，孕期阴道流水及早产。•胎盘边缘呈环带状突向羊膜腔的轮状胎盘较羊膜带厚，由两层羊膜及两层绒毛膜组成，基底部较厚，声像图中轮状胎盘显示为羊膜囊内片状稍强回声横越羊膜腔，漂浮于羊水中，与胎儿无粘连，胎儿运动不受限制，不发生胎儿畸形。由于轮状胎盘与羊膜带综合征二者的预后及处理不同，因此，当超声检查发现羊水中有光带回声时要注意进行鉴别，以避免误诊导致不必要的终止妊娠。做超声检查时探头应对胎盘做放射状扫查，即对胎盘边缘做出360°扫查观察，有利于评估轮状胎盘的程度，有些情况下，如后壁胎盘，由于胎儿肢体的影响，可能未能显示而漏诊。超声检查在产科中具有无创、重复性好、经济等优越性，是诊断轮状胎盘的首选检查方法。羊膜带综合征•概述妊娠中羊膜因医源性或自发性破