误吸

指进食(或非进食)时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物进入到声门以下。严重者可引起致命性的下呼吸道感染或气道堵塞，甚至窒息而死亡。是鼻饲患者出现的严重并发症之一，鼻饲患者的误吸率高达5.7%，长期鼻饲患者并发吸入性肺炎发生率为76%。误吸可导致急性呼吸窘迫综合征，致死率40%～50%。指误吸发生后，患者即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀、窒息等表现，继而发生急性支气管炎、支气管哮喘、吸人性肺炎等并发症，气管切开术的患者从气管切开口处咳出胃内容物及食物也属显性误吸。指咳嗽反射通路受损或迟钝，在发生少量或微量误吸时，患者当时没有刺激性呛咳、气急等症状，但长期反复发生隐性误吸可导致慢性咳嗽、复发性咽喉炎、支气管炎、肺间质纤维化等病症。大约有50%～70%误吸患者属于此类。•鼻饲过程中发生呛咳、憋喘、呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔中有鼻饲液残留物、鼻饲后2h吸痰发现痰液中有鼻饲液残留物，排除痰堵等呼吸系统的病情变化。误吸阳性判断指标年龄年龄与误吸发生频率呈正相关。误吸相关原因意识障碍大多数误吸发生在吞咽反射、咳嗽反射减弱的患者，特别是意识障碍的患者，意识障碍与误吸有明显相关性。误吸相关原因进食体位不当如注食中体位不当增加误吸的危险。研究表明，平卧位居首位，其次为抬高床头进食，坐位发生率最低。误吸相关原因胃管的影响鼻饲管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物反流的机会亦增加，误吸也更易发生；胃管插入长度过短，胃管在食管内，会增加误吸的发生。误吸相关原因注入液的温度、速度及量注入过快、过多导致胃内容物潴留，出现呕吐导致误吸。注入液的温度过低可导致胃痉挛造成呕吐。误吸相关原因鼻胃管松脱或移位病人躁动、呕吐或护士在护理活动时，均可导致鼻胃管移位或脱落入食管内，增加了反流机会，误吸发生率明显增加。误吸相关原因咽环状肌及食管括约肌功能缺失胃管使环状肌功能障碍，咽反射减弱，抵御口腔分泌物的能力减弱；喉部上抬受限，吞咽功能减弱，吞咽时喉闭锁减弱，声门无法闭锁，导致咳嗽力量减弱，使病人无力吞咽或咳出反流物而引起误吸。误吸相关原因胃残余量过多胃肠功能障碍使胃排空延迟，胃内残余量增多，使胃内压力升高，进而使胃内容物反流入食管造成误吸。误吸相关原因精神药物副反应锥体外系副反应，如肌强直，可引起运动不协调，会引起吞咽困难等。此外，长期服用精神药物植物神经系统副反应也可能引起吞咽困难。误吸相关原因误吸护理对策1、文献报道在喂食时最好抬高床头30-45度，利用地心引力作用减少胃内容物从扩张的胃向食管反流，还可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽，减少咽部感染的机会。2、鼻饲后应保持床头抬高30-60分钟，有利于食物消化，促进胃排空，防止食物反流而发生误吸。患者进食体位1、每次喂食前检查胃管位置是否有变动，可在鼻饲管外露部分做一胶布标记。2、务必做好“试”、“听”、“抽”，确保胃管在胃内。有条件时，可做抽出液PH值。3、妥善固定胃管，以防翻身或患者躁动将胃管拔出，将胃管近端用胶布固定在患者的鼻翼处，远端放在耳旁。胃管的护理每次鼻饲量以不超过200ml为宜，每次鼻饲总量不超过350ml，首次量建议减半。2h-3h注食1次，每天6次-8次，注入速度要缓慢，每餐15分钟。意识障碍病人由于缺乏自主活动，为避免胃潴留诱发误吸，每次鼻饲总量应减至200ml-300ml，时间应延长为每餐30分钟。输注液量的护理速度尽可能缓慢，以免胃急剧扩张或胃内压突然升高而增加食管反流和误吸。有些人主张以持续输注代替间歇喂养，可减少胃残余量，降低胃内压和食管反流，起始速度30-50ml/h，待适应后2-3天改为70-80ml/h，3-4天适应后可增至100-150ml/h，小儿应视年龄酌情减量。输注速度的护理保持温度在37～40℃。避免冷食物刺激引起胃痉挛造成呕吐误吸。输注液温度的护理当胃残留量达150-200ml时，应禁食。护士每隔4小时监测1次，若残留量≥100ml时，肠鸣音减弱或消失，证明胃肠功能障碍，应减量注食或暂停注食1次，并遵医嘱注入胃肠动力药。另外，餐后1小时指导病人按摩腹部，每天2-3次，每次10-20分钟，以促进胃排空。夜间入睡前3小时禁止管内注食，以减轻胃肠负担，减少反流误吸的发生。胃残留量的确定保持呼吸道通畅，在鼻饲前将痰液、分泌物吸除干净，鼻饲中及鼻饲后尽量不吸痰，尽量在注食前或注食1小时后完成，每次吸痰时间不可过长、次数不可过频，以防引起呕吐。同时加强口腔护理，减少分泌物，消除致病菌。加强巡视，密切观察有无误吸的征兆，增强预见性护理。另外，指导病人进行吞咽训练，增强咽反射。基础护理根据病人的年龄，尽可能选择内径小、质地柔韧的鼻胃管，既可减小病人置管不适，又可减少反流误吸的发生。成人应选择14号以下胃管，儿童应选择10号以下胃管。选择合适的胃管从解剖学来讲，食管长度为25-30cm，咽部为12cm左右，鼻部为8cm左右，总长度为45-55cm；胃由贲门、胃体、幽门组成，整个胃部高度15-25cm。如果胃管插入约50cm，胃管末端只是在胃贲门附近，加之胃管除底部开孔外，距离末端10cm的距离就有2-3个侧孔。如果胃管侧孔不能全部进入胃体中下部，肠内营养液从胃管的侧孔流出。相关研究也证明插入总长度为55-65cm能减少食物反流。延长插管深度①意识不清或格拉昏迷评分较低(9分)的患者，认知行为受损，例如：意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；②脑血管疾病、老年痴呆症患者有拔出管道(鼻导管、吸氧管、胃管等)的可能；③患者使用了镇静、催眠、抗焦虑与抑郁、降压与利尿、降糖、导泻、扩张血管等药物；④患者有食道及胃肠疾病以及肢体的运动、感觉障碍；⑤回抽胃液，胃内残留液大于100ml；⑥曾经有误吸史。正确评估高危患者以下内容每项1分，总分6分，≥4分视为高危。病人取半卧位，将30ml37℃温水以常速喝完。结果判断：1次喝完无呛咳为吞咽功能I级；分2次以上喝完无呛咳为吞咽功能Ⅱ级；1次喝完但有呛咳为吞咽功能Ⅲ级；分2次喝完且呛咳为吞咽功能Ⅳ级；不能全部喝完，呛咳明显为吞咽功能V级。诊断：I级5s内为正常；I级5s以上和Ⅱ级为可疑；Ⅲ级、Ⅳ级、V级为异常。正确评估高危患者高危误吸者予吞咽功能评估，使用洼田饮水试验：正确评估高危患者(standardizedswallowingassessment，SSA)是英国西北卒中吞咽障碍学会首先提出的临床吞咽功能检查方法，是在吞咽水试验的基础上进一步检查其他可以预测误吸的临床指标，如意识状态、体位控制、自主咳嗽能力等。标准吞咽功能评估(1)水溢出口外；(2)缺乏吞咽动作；(3)咳嗽；(4)呛咳；(5)气促，呼吸困难；(6)饮水后发音异常，如湿性发音等。首先检查：(1)是否意识清楚，对言语刺激有反应；(2)能否控制体位，维持头部位置；(3)自主咳嗽能力；(4)有无流涎；(5)舌的活动范围；(6)有无呼吸困难；(7)有无构音障碍、湿性发音。如上述指标均无异常，进一步行吞咽水试验。患者直立或坐位下依次吞咽5ml水3次，60ml水1次，在患者每次吞咽水的过程中及吞咽后观察有无：如患者在上述检查过程中出现任意一项异常，即终止检查，认为患者SSA筛查为阳性，提示可能存在误吸；如上述检查项目均无异常，则认为患者SSA筛查为阴性，不存在误吸。孙伟平等研究结果SSA诊断误吸的灵敏度为95％，特异度53.7％，阳性预测值66.7％，阴性预测值91.7％。孙伟平等研究报道“AnyTwo”试验灵敏度92.5％，特异度31.7％，阳性预测值56.9％，阴性预测值81.3％。“AnyTwo”试验：首先检查患者有无(1)失音；(2)构音障碍；(3)咽反射异常；(4)自主咳嗽异常；嘱患者吞咽10ml水，观察饮水后有无；(5)咳嗽呛咳或；(6)声音改变。如患者出现上述6项异常征象中的2项或2项以上，则“AnyTwo”试验为阳性，提示患者可能存在误吸，如未出现上述征象，或仅出现1项异常征象，则“AnyTwo”试验为阴性，提示患者不存在误吸。与洼田饮水试验相比，SSA和“AnyTwo”试验筛查评估的项目较为全面，不仅观察患者饮水后的症状，还检查其他吞咽相关结构如舌、唇、软腭等的功能。不足之处与洼田饮水试验相同，对隐匿性误吸只能提供一些诊断线索。鼻饲高危误吸患者实施以下流程（参考）：①床旁警示卡及高危误吸预报表，并告知患者及家属；②床头抬高40。～60。；③使用鼻饲泵控制速度；④留置胃管根据常规长度延长插入深度7～10cm；⑤责任护士每日进行动态评估后填表，直至患者出院；⑥对家属及陪护人员进行个体化健康宣教；⑦对高危患者24h内上报科护士长，并由科护士长检查、指导、跟踪，并上报护理部；⑧每日检查负压吸引装置及氧气管道；⑨护士长每日检查鼻饲患者误吸情况，总护士长每周进行检查；⑩发生误吸后立即启动应急预案，并请专家会诊。有人报道早期俯卧位可降低严重误吸性肺损伤死亡率，其机理可能与改善患者呼吸功能有关。其他护理有研究证明当患者误吸发生时，使用海氏手法有明显作用。抢救的原则是尽快疏通气道。误吸后的抢救参考文献（部分）•高艳红;王志燕;杨丽;侯惠如.护理管理杂志.2010,(2):125-126.•HanTR，PaikNJ，ParkJW．Quantifyingswallowingfunctionafterstroke：afunctionaldysphagiascalebasedonvideofluo—roscopicstudies[J]．ArchphysMedRehabil，2001，82(5)：677—682．•赵丽蓉，程云，夏文兰，等．高龄老人误吸发生情况及相关因素分析[J]．老年医学与保健，2009，15(6)：373．376.•夏文兰，白姣姣，夏露，等．住院病人误吸发生现况的调查研究[J]．护理研究，2009，23(11A)：2848-2849．•袁宏伟，单晋杰，黄新辉，等．耳鼻喉科会诊老年人误吸56例分析[J]．实用诊断与治疗杂志，2005，19(8)：611-612．•李耀珍，刘丽曼．老年人误吸133例临床分析[J]．中国误诊学杂志，2005，5(18)：3484—3485．