PIONEER-AF和PCI 研究结果解读

PIONEERAF-PCI研究结果解读——为PCI术后的房颤患者提供更安全更简便的抗凝抗栓新选择L.CN.MKT.GM.11.2016.63692目录•背景介绍-流行病学-房颤患者伴发冠心病的发病率高-ACS与房颤的管理重点不同-ACS或AF患者的抗凝剂量•PIONEERAF-PCI主数据介绍-研究设计-主要结果-次要结果•因不良事件导致的所有住院治疗3AF与PCI的流行病学AF和CAD常同时存在，并且均与老龄化和风险因素叠加密切相关1.TheAFFIRMinvestigators.AMHeartJ2002;143:991-1001;2.CaarpodannoDetal.CircCardiovascInterv2014;7:113-124;3.KralevSetal.PLoSOne2011;6:e24964;4.BahitMCetal.IntJCardiol2013;170:215-2204房颤和ACS的优化管理不同房颤（ACTIVEW）1：在AF患者中阿司匹林和氯吡格雷联用劣效于华法林1支架（STARS）2：在接受过冠脉支架手术的患者中阿司匹林和噻吩吡啶联用优效于华法林21.Lancet2006Jun10;367(9526):1903-12.2.NEngJMed1998Dec3;339(23);1665-71.5研究背景：利伐沙班的剂量选择ACS/支架DAPT+利伐沙班2.5mgBID支架+房颤房颤利伐沙班20mgQDACS与AF患者的利伐沙班服用剂量差异为4倍1.SchmittJetalAtrialfibrillationinacutemyocardialinfarction:asystematicreviewoftheincidence,clinicalfeaturesandprognosticimplications.EurHeartJ2009;30:1038-1045.6研究背景：2.5mgBID利伐沙班0月心血管死亡NNT=7150244.1%2.7%对照组利伐沙班2.5mgbidHR=0.66mITTp=0.002ITTp=0.00518126Megaetal,2011;Gibsonetal,2011HR=0.69(0.51–0.93)RRR=31%mITTp=0.02ITTp=0.0082.9%2.3%月利伐沙班对照组累积事件发生率(%)200481216242031支架血栓利伐沙班+DAPT：TIMI51研究证实减少支架血栓和心血管死亡7Numberofpatientsatrisk:利伐沙班637593563542443313217156480华法林637581547517406285212154480研究背景：15mgQD利伐沙班利伐沙班华法林事件率(%/年)1.262.61随机后天数累积事件发生率(%)0100200300400500600700800900华法林HR=0.49(95%CI0.24–1.00)p=0.050利伐沙班01234567Per-protocolpopulationon-treatmentHoriMetal,CircJ2012;76:2104–2111J-ROCKETAF研究证实在房颤病人疗效、安全性与华法林相当8三联疗法中加入ASA：WOEST研究证实显著增加出血中等规模、开放性WOEST研究（N=573）比较三联疗法（VKA+氯吡格雷+ASA）与两联疗法（VKA+氯吡格雷）的安全性69%的WOEST患者患有AF，包括人工心脏瓣膜193144443201020304050任何出血TIMI大出血TIMI大出血+小出血安全性结果VKA+氯吡格雷（两联疗法）n=279VKA+氯吡格雷+ASA（三联疗法）（n=284）*累积发生率（%）01020304050死亡MI脑卒中疗效结果VKA+氯吡格雷（两联疗法）n=279VKA+氯吡格雷+ASA（三联疗法）（n=284）效力23%13.7%30.6%累积发生率（%）*p0.05.**全因死亡（CV&非CV死亡p=0.207&0.069）DewildeWJetal.,Lancet2013;381:1107-1115**9目录•背景介绍-流行病学-房颤患者伴发冠心病的发病率高-ACS与房颤的管理重点不同-ACS或AF患者的抗凝剂量•PIONEERAF-PCI主数据介绍-研究设计-主要结果-次要结果•因不良事件导致的所有住院治疗10PIONEERAF-PCI研究利伐沙班是第一个也是目前唯一对于PCI术后房颤患者提供与VKA比较的前瞻性独立的RCT证据的NOACs11《新英格兰医学期刊杂志》和《循环》杂志同步发表C.MichaelGibson,M.D.etal.,PreventionofBleedinginPatientswithAtrialFibrillationUndergoingPCI,NEnglJMed.2016该研究有望改写国际指南12各国和各地区主要研究者及样本量26个国家；426个中心德国（295）S.Schellong阿根廷（82）S.Macin瑞典（47）O.Frobert澳大利亚（15）W.VanGaal俄罗斯（265）M.Ruda意大利（72）D.Ardissino土耳其（43）H.Kultursay墨西哥（13）C.Martinez保加利亚(221)J.Jorgova荷兰（68）J.Cornel巴西(41)D.Precoma丹麦（12）T.Larsen波兰（218）M.Tendera加拿大（66）R.Welsh捷克共和国（40）P.Widimsky马拉西亚（11）W.Azman美国（151）CM.Gibson乌克兰（60）O.Sychov韩国（39）K.Seung南非（5）J.P.Roux英国（131）G.Lip比利时（52）C.Beauloye台湾（25）J.Lin法国（84）G.Montalescot罗马尼亚（50）D.Vinereanu智利（18）R.Corbalan13研究设计主要终点:TIMI大出血、小出血和需要治疗的出血次要终点:心血管死亡、MI、卒中和支架内血栓1,6,or12月利伐沙班15mgqd*氯吡格雷75mgqd†利伐沙班15mgqd阿司匹林75-100mgqd利伐沙班2.5mgbid氯吡格雷75mgqd†阿司匹林75-100mgqd‡VKA阿司匹林75-100mgqdVKA氯吡格雷75mgqd†阿司匹林75-100mgqd‡1,6,or12月12月后结束治疗随机•2100例NVAF患者•行PCI置入支架•既往无卒中/TIA史WOEST组ATLAS组三联治疗*在CrCI30至50mL/min的患者中利伐沙班的口服剂量为10mg每日一次。†备选的P2Y12抑制剂：普拉格雷10mg每日一次或替格瑞洛90mg每日两次。‡低剂量阿司匹林（75-100mg/d）。Δ开放标签VKA14患者入组随机前医师选择2124名患者入组研究338名患者分层至DAPT第1个月737名患者分层至DAPT第6个月1049名患者分层至DAPT第12个月696组1（Riva+P2Y12）至少服用1剂利伐沙班706组2（Riva+DAPT）至少服用了1剂Riva146例提前停药20例死亡0例失访3例撤回知情同意123例其他原因146例提前停药22例死亡0例失访3例撤回知情同意124例其他原因R12例患者不符合入选标准筛选了2236名患者ITT安全性709例患者随机分入组1（Riva+P2Y12）709例患者随机分入组2（Riva+DAPT）706例患者随机分入组3（Riva+DAPT）697组3（VKA+DAPT）至少服用了1剂VKA205例提前停药22例死亡0例失访3例撤回知情同意180例其他原因15拜瑞妥15mgqd*氯吡格雷95%,替格瑞洛4%,普拉格雷1%拜瑞妥15mgQD阿司匹林75-100mgqd拜瑞妥2.5mgbid氯吡格雷95%,Ticag4%,普拉格雷1%阿司匹林75-100mgqd‡VKA（目标INR2.0-3.0）阿司匹林75-100mgqdTTR65%VKA（目标INR2.0-3.0）氯吡格雷95%，Ticag4%，普拉格雷1%阿司匹林75-100mgqd随机•2100例NVAF患者•行PCI置入支架•既往无卒中/TIA史，Hb10g/L,CrCI30mL/min类似WOEST类似ATLAS三联治疗入组结果1mo:16%6mos:35%12mos:49%1mo:16%6mos:35%12mos:49%16患者基线特征利伐沙班+P2Y12（N=709）利伐沙班+DAPT(N=709)VKA+DAPT(N=709)年龄，平均+-SD70.4+-9.170.0+-9.169.9+-8.7性别，女性，n（%）181(25.5%)174(24.5%)188(26.6%)糖尿病，n（%）204(28.8%)199(28.1%)221(31.1%)事件类型，n（%）•NSTEMI130(18.5%)129(18.4%)123(17.8%)•STEMI86(12.3%)97(13.8%)74(10.7%)•不稳定型心绞痛145(20.7%)148(21.1%)164(23.7%)•稳定型心绞痛340(48.5%)329(46.8%)330(47.8%)•药物洗脱支架，n（%）464(65.4%)471(66.8%)468(66.5%)房颤类型，n（%）•持续146(20.6%)146(20.6%)149(21.1%)•永久262(37.0%)238(33.6%)243(34.5%)•阵发性300(42.4%)325(45.8%)313(44.4%)17VKA使用人群的TTR达65%8.910710.37.98.23.94.53.74.43.34.16560.764.464.466.663.69.698.110.49.29.912.715.916.910.513.114.20102030405060708090100所有区域北美拉丁美洲西欧东欧亚太1.81.8至2.02.0至3.03.0至3.23.2TTRN=651N=60N=43N=237N=276N=35处于暴露状态的第一个14天被排除在外。18时间(天)利伐沙班15mgOD+单抗血小板vsVKA+DAPT:HR=0.59;(95%CI0.47–0.76);p0.001利伐沙班2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.63(95%CI0.50–0.80);p0.001302520151050030609018027036026.7%18.0%16.8%组2(利伐沙班2.5mgBID+DAPT)组1(利伐沙班15mg+单抗血小板)组3(VKA+DAPT)ARR8.7%ARR9.9%NNT=12NNT=11结果：两组利伐沙班均显著减少出血事件TIMI大出血、小出血和需要临床关注的出血（%）19采用TIMI标准的出血事件Kaplan-Meier估计值风险比总体Riva+P2Y12(N=696)Riva+DAPT(N=706)Comb.Riva(N=1402)VKA+DAPT(N=697)Riva+P2Y12vs.VKA+DAPTRiva+DAPTvs.VKA+DAPT联用vs.VKA+DAPT临床显著出血事件109（16.8%）117(18.0%)226(17.4%)167(26.7%)0.59(0.47-0.76)P0.0010.63(0.50-0.80)P0.0010.61(0.50-0.75)P0.001TIMI大出血14（2.1%）12(1.9%)26(2.0%)20(3.3%)0.66(0.33-1.31)P=0.2340.57(0.28-1.16)P=0.1140.61(0.34-1.09)P=0.093TIMI小出血7（1.1%）7(1.1%)14(1.1%)13(2.2%)0.51(0.20-1.28)P=0.1140.50(0.20-1.26)P=0.1340.51(0.24-1.08)P=0.071BRMA93