93腹腔积液

主讲人：林婧婧腹腔积液主要内容1.腹腔积液的分类及发生机制2.腹腔积液的检测内容3.漏出液和渗出液的鉴别要点4.腹腔积液病例一5.腹腔积液病例二腹腔积液的分类和发生机制腹腔积液就是腹水超过正常值（100ml）并潴留。按积液性质可分为漏出液和渗出液两大类腹腔积液的分类和发生机制漏出液（非炎症因素引起）主要形成机制包括：1）血浆胶体渗透压下降血浆白蛋白（40-50g/L）低于25g/L时，液体进入组织间隙或浆膜腔间隙引起积液。可见于肝硬化、肝肾综合征、重度营养不良。腹腔积液的分类和发生机制漏出液（非炎症因素引起）主要形成机制包括：2）毛细血管内流体静压增高多见于慢性充血性心力衰竭、静脉栓塞等。3）淋巴管堵塞淋巴循环是抗水肿的重要因素，淋巴管发生堵塞或受压，导致淋巴回流受堵，使组织间隙胶体渗透压升高，引起液体聚集。常见于肿瘤、丝虫病等。腹腔积液的分类和发生机制渗出液（多有炎症因素引起）主要机制：1）病原微生物引起的炎症反应炎症区域血管扩张充血，血管壁通透性增加，致炎性细胞侵入及血浆渗出。常见于化脓菌、结核分枝杆菌、病毒等病原微生物引起的浆膜腔积液，如结核性胸膜炎、结核性腹膜炎。腹腔积液的分类和发生机制渗出液（多有炎症因素引起）主要机制：2）其他因素引起的血管通透性增加①化学因素：如血液、胆汁、胃液、胰液等化学因素的刺激②恶性肿瘤：因肿瘤细胞产生血管活性物质或发生浸润阻塞等原因③风湿热、系统性红斑狼疮及外伤等。以上因素均可导致血管通透性增加，以致血液中大分子物质如白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原及各种细胞等成分渗出而形成积液。腹腔积液的检测内容一般性状的检查化学检查显微镜检查细菌学检查腹腔积液的检测内容一般性状检查1.颜色2.透明度3.比重1.0154.凝固性腹腔积液的检测内容化学检查1.总蛋白定量检查（漏出液多25g/l、渗出液多30g/l）2.粘蛋白定性试验即李凡他试验（浆膜上皮细胞受到炎症刺激后，可分泌大量的粘蛋白，这是一种酸性糖蛋白，可在稀醋酸溶液中析出，产生白色沉淀，渗+，漏-）3.葡萄糖的测定（漏与血糖相近，渗减少）4.酶学检查乳酸脱氢酶LDH200U/L或者积液的LDH/血清的LDH0.6为渗出液。腹腔积液的检测内容显微镜检查1.细胞计数检查白细胞计数漏低于100×106，渗高于500×1062.细胞分类检查漏细胞少，主要为间皮细胞和淋巴细胞。渗出液中细胞数较多，且随病因不同，细胞种类可有变化：①急性化脓性感染、结核性感染早期、肺梗死，以中性粒细胞为主②慢性感染如结核、梅毒及肿瘤、结缔组织病等，以淋巴细胞为主③过敏性疾病、寄生虫病等，嗜酸性粒细胞增多④恶性肿瘤和结核以红细胞为主⑤浆膜受理化刺激或机械损伤时，间皮细胞增多⑥狼疮性浆膜炎时，偶可见到狼疮细胞⑦陈旧性出血的积液时，可查到含铁血黄素的细胞。腹腔积液的检测内容显微镜检查3.肿瘤脱落细胞学检查查到肿瘤细胞，98%以上是转移所致。肿瘤性的腹腔积液以胃癌、大肠癌、卵巢癌多见，其次为肝胆肿瘤。4.寄生虫的检查细菌学的检查渗出液应行细菌学检查，细菌培养加药敏。漏出液和渗出液的鉴别要点1）原因2）外观3）透明度4）比重5）凝固6）李凡他试验7）蛋白质定量8）积液总蛋白/血清总蛋白（漏0.5渗0.5）9）PH（7.47.2）10）葡萄糖定量（3.33.3）11）积液LDH/血清LDH（0.60.6）12）细胞计数13）细胞分类14）细菌检查15）细胞学检查16）常见疾病（漏：充血性心力衰竭、肝硬化、肾炎伴低蛋白血症渗：细菌感染、原发性或转移性肿瘤）腹腔积液、腹部包块伴肠道症状—消化系统检查未发现肿瘤证据？患者，女，48岁，因“腹胀2月余”于2000年5月12日入院。患者于2月前无明显诱因出现腹胀伴乏力、食欲不振、便次增多、粪便变细，有切迹，时附有暗红色血丝，偶有黏液，当地医院行“消化道造影”及胃镜检查无特殊发现，按肠炎抗炎治疗后症状缓解。1月前自觉腹围增大，间断低热（最高38）。当地医院钡餐灌肠检查发现“乙状结肠狭窄20cm”。结肠镜未见明显异常。共抽腹腔积液4500ml，一次淡黄色，一次血性，均提示为“渗出液，找打异型细胞”。腹腔、盆腔CTMRI“未见异常，腹腔内无淋巴结肿大”。以“腹腔积液待查”入我院。2个月体重下降5kg。否认脱发、皮疹、关节痛等不适。对青霉素过敏。腹腔积液、腹部包块伴肠道症状—消化系统检查未发现肿瘤证据？个人史、婚育史、家庭史：略入院查体：TPRBP。营养中等，慢性病容。浅表淋巴结未及肿大。巩膜无黄疸。心肺无异常。腹膨隆，脐略突出，右中、下腹部压痛，肝脾未及，右下腹可及6×3cm不规则包块，活动好，移动性浊音（+）。入院诊断：腹腔积液、腹部包块待查，恶性肿瘤可能性大腹腔积液、腹部包块伴肠道症状—消化系统检查未发现肿瘤证据？如何尽快的寻找肿瘤证据？患者以肠道症状为首发，首先考虑结肠癌的可能，但外院的结肠镜，CTMRI均未发现肿瘤的明确证据，应检查粪便常规加潜血、CEA，必要时重复结肠镜的检查；向浆膜面生长的胃癌可以腹腔转移为首发症状，必要时可行胃镜和消化道造影的检查；同时考虑腹膜、网膜等部位以及胰腺等后腹膜器官肿瘤的可能；对于女性患者，妇科肿瘤，尤其是卵巢癌，发病往往隐匿。患者目前无明显妇科症状，也应常规筛查肿瘤标志物，必要时重复盆腔检查，甚至腹腔镜协助明确诊断。腹腔积液、腹部包块伴肠道症状—消化系统检查未发现肿瘤证据？入院后检查：大便常规、潜血（-）×2，ESR19mm/h，肝肾功能正常，ALB(白蛋白)28g/l(35-55)，腹腔穿刺淡黄色积液5000ml，细胞总数1670/ul，WBC240/ul，M(单核)%96%,N（中性粒）%4%，李凡他+，TP(总蛋白)35g/l，LDH224U/L(血163100-300)CA125：7343U/ML（血4000U/ML）,CEA0.8ng/ml,病理找到腺癌细胞。腹部B超：肝胆胰脾肾子宫、双附件均未发现异常，大量的腹腔积液。胃镜提示：慢性浅表性胃窦炎，结肠镜提示：大肠弥漫糜烂性病变，活检病理示：结肠粘膜重度急性及慢性炎；胰腺CT扫描：未见异常。腹腔积液、腹部包块伴肠道症状—消化系统检查未发现肿瘤证据？消化系统检查未发现异常，CA125对寻找肿瘤的意义有多大？腹腔积液中找到腺癌细胞，除外胃癌、大肠癌、胰腺癌所致腹腔积液的可能性，血和积液CA125明显升高，高度怀疑妇科肿瘤。但1%健康妇女，3%-6%良性卵巢疾患，怀孕前3个月，月经期，肝病，子宫纤维变性，急性输卵管炎，胸膜炎，心包感染等患者CA125浓度也可轻微升高。腹腔积液、腹部包块伴肠道症状—消化系统检查未发现肿瘤证据？妇科检查：······腹腔镜检查，见子宫底部浆膜表面覆有污秽苔，右卵巢及右宫角包裹粘连成包块直径5cm，表面有浓苔，腹膜，网膜未见明显种植。右卵巢及宫底部病理示：纤维组织中见分化差的浸润癌，可能为分化差的浆液性乳头状腺癌。术后CA125:131.4U/ML最后诊断：卵巢浆液性囊腺癌，腹腔转移谢谢观赏WPSOfficeMakePresentationmuchmorefun@WPS官方微博@kingsoftwps