缓慢心律失常的起搏器治疗解析

缓慢性心律失常的起搏器治疗心肌细胞的自律性•自动除极•一般情况:窦房结60-100次/分房室结40-60次/分浦肯野氏纤维网20–40次/分•缓慢性心律失常疾病简介•心动过缓的症状、诊断及治疗方法•起搏器治疗的适应症与禁忌症•起搏器治疗方法主要内容缓慢性心律失常的分类激动形成异常病态房结功能障碍（病窦综合征）–窦性心动过缓–窦性停搏–慢/快综合征•窦房结变时性功能不全激动传导异常•窦房阻滞•I°房室传导阻滞•II°房室传导阻滞–莫氏I型（文氏阻滞）–莫氏II型•III°房室传导阻滞•双/三束支阻滞•窦房结产生激动非常缓慢窦性心动过缓窦性停搏•窦房结没有发放激动•无心房除极•周期性心跳暂停慢/快综合征•来自窦房结或心房的节律忽快忽慢•慢﹤60BPM•快﹥100BPM变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常变化不正常变化定义：患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加诊断标准：–运动时最快心率预测值(220－年龄)的80%–运动时最大心率120bpm(轻)110bpm(中)100bpm(重)–24小时Holter报告最高心率100bpm缓慢性心律失常的分类激动形成异常病态房结功能障碍（病窦综合征）–窦性心动过缓–窦性停搏–慢/快综合征•窦房结变时性功能不全激动传导异常•窦房阻滞•I°房室传导阻滞•II°房室传导阻滞–莫氏I型（文氏阻滞）–莫氏II型•III°房室传导阻滞•双/三束支阻滞窦房阻滞•来自窦房结的激动被短暂阻滞•通过P-P间期关系识别房室传导阻滞和束支阻滞•Iº房室传导阻滞•IIº房室传导阻滞–莫氏I型（文氏现象）–莫氏II型•IIIº房室传导阻滞•双束支和三束支阻滞I°房室传导阻滞•PR间期﹥200ms•通过房室结传导延迟（上图显示PR间期＝320ms）II°I型房室传导阻滞－莫氏I型•PR间期逐渐延长，直至一P波未能下传，一个室性搏动脱落II°II型房室传导阻滞-莫氏II型•有规律地脱落室性搏动–如：2:1阻滞（2个P波，1个QRS波）–心房率＝75bpm–心室率＝42bpmIII°房室传导阻滞•没有激动从心房传到心室–心室率＝37bpm–心房率＝130bpm–PR间期＝变化不等III°房室传导阻滞心电图•P波与QRS波之间没有关系•QRS波形态增宽，说明心室激动起源于浦肯野系统•心室率为22bpm•P波与QRS波之间没有关系•QRS波形态正常，说明心室激动起源于希氏束内•心室率为30bpm•房室结以下至少两条传导路径发生完全和不完全阻滞•标志：宽QRS波双束支阻滞三束支阻滞•完全性右束支阻滞合并完全性或不完全性左束支阻滞•需经电生理检查确诊•缓慢性心律失常疾病简介•心动过缓的症状、诊断及治疗方法•起搏器治疗的适应症与禁忌症•起搏器治疗方法主要内容心动过缓的常见症状•脑供血不足:–头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱等•周身供血不足:–疲乏、气短、活动耐量降低、心悸、胸闷等心动过缓的诊断•病史•体格检查•发现心律失常：–12导联ECG；–24-48小时动态心电图监测(Holter)–植入式Holter•辅助检查：活动平板试验,电生理检查,神经学检查，食道调搏等单靠心电图检查够吗？•很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：–普通心电图只能抓住很少的病例•对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行24～48小时Holter检查•反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式Holter•必要时进行电生理检查植入式HolterMedtronicCareLink®ProgrammerPatientActivatorandReveal®PlusILRPatientActivatorandReveal®PlusILR心动过缓的治疗方法•药物治疗•起搏器治疗•其它疗法药物治疗及其局限性•药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命•药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)•有些心律失常不适宜用药物治疗•心动过缓不能完全通过药物治疗起搏器植入后的疗效无起搏治疗起搏治疗正常人寿命线种类有起搏治疗适应症、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!40506070809010001年2年•缓慢性心律失常疾病简介•心动过缓的症状、诊断及治疗方法•起搏器治疗的适应症与禁忌症•起搏器治疗方法主要内容起搏器适应症分类I类适应症：有明确证据和/或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效（绝对适应证）。II类适应症：起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧（相对适应证）IIa类：证据/意见偏向有用/有效IIb类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效III类适应症：专家们一致认为起搏治疗无效，甚至对患者有害，因此不需要植入起搏器。（非适应证）起搏器适应症分类根据证据来源又可分为A、B、C三级：A级:数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析；B级:数据来源于一个临床试验或非随机研究；C级:专家的一致意见或小规模研究、回顾性研究登记注册研究。起搏器适应症窦房结功能障碍成人获得性完全性房室阻滞慢性双分支和三分支阻滞与急性心肌梗塞相关的房室阻滞儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥某些特殊情况的起搏治疗起搏治疗预防和终止心律失常起搏治疗长QT综合征一、窦房结功能障碍I类适应症：窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏(证据水平：C)；因窦房结变时性不良而引起症状者(证据水平：C）；由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者(证据水平：C)。一、窦房结功能障碍II类适应症：自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40次／min，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与所发生的心动过缓有关(证据水平：C)；不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良(证据水平：C）。IIa类一、窦房结功能障碍II类适应症：清醒状态下心率长期低于40次／min，但症状轻微(证据水平：C）。IIb类一、窦房结功能障碍III类适应症：无症状的窦房结功能障碍者(证据水平：C);虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非由窦性心动过缓引起(证据水平：C);非必须应用的药物引起的症状性心动过缓(证据水平：C)。(1)任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括心力衰竭)或继发于房室阻滞的室性心律失常(证据水平：C）；需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓(证据水平：C）；虽无临床症状，但业已证实心室停搏≥3s或清醒状态时逸搏心率≤40次／min，或逸搏心律起搏点在房室结以下者(证据水平：C）I类适应症：二、成人获得性完全性房室阻滞二、成人获得性完全性房室阻滞(1)任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：射频消融房室交界区导致的三度和高度房室阻滞(证据水平：C）；心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞(证据水平：C）；神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的房窒阻滞、无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：B)；清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多至少5s的长间歇(证据水平：C)。I类适应症：(2)任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓(证据水平：B)。(3)无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室阻滞(证据水平：C)。I类适应症：二、成人获得性完全性房室阻滞IIa类成人无症状的持续性三度房室阻滞，清醒时平均心室率≥40次／min，不伴有心脏增大(证据水平：C)。无症状的二度Ⅱ型房室阻滞，心电图表现为窄QRS波。若为宽QRS波包括右束支阻滞则应列为I类适应证(证据水平：B)。无症状性二度I型房室阻滞，因其他情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平(证据水平：B)。一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现(证据水平：B)。II类适应症：二、成人获得性完全性房室阻滞IIb类神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的房搴阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：B)。某种药物或药物中毒导致的房室阻滞，停药后可改善者(证据水平：B)。清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3S以上的长问歇(证据水平：C)II类适应症：二、成人获得性完全性房室阻滞无症状的一度房室阻滞。发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I型房室阻滞(证据水平：C)。预期可以恢复且不再复发的房室阻滞(证据水平：B)。二、成人获得性完全性房室阻滞III类适应症：三、慢性双分支和三分支阻滞双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞(证据水平：B)。双分支或三分支阻滞伴二度Ⅱ型房室阻滞(证据水平：B)。交替性束支阻滞(证据水平：C)。I类适应症：IIa类虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的晕厥(证据水平：B)。虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期≥100ms(证据水平：B)。电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞(证据水平：B)。II类适应症：三、慢性双分支和三分支阻滞IIb类神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：C)。II类适应症：三、慢性双分支和三分支阻滞分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞(证据水平：B)。分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状(证据水平：B)三、慢性双分支和三分支阻滞III类适应症：四、与急性心肌梗死相关的房室阻滞急性心肌梗死后持续存在的希一浦系统内的二度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希-浦系统内或其远端的三度房室阻滞(证据水平：B)。房室结以下的一过性高二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不明确则应进行电生理检查(证据水平：B)。持续和有症状的二度或三度房室阻滞(证据水平：C)。I类适应症：IIa类：无IIb类：房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，无论有无症状(证据水平：B)。II类适应症：四、与急性心肌梗死相关的房室阻滞不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞(证据水平：B)。仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞(证据水平：B)。不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞(证据水平：B)。合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续一度房室阻滞(证据水平：B)四、与急性心肌梗死相关的房室阻滞III类适应症：五、颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏3s所致的晕厥(证据水平：C)I类适应症：明显的有症状的神经·心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓(证据水平：B)IIa类反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏3s(证据水平：C)。IIb类II类适应症：五、颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状(证据水平：C)。场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生(证据水平：C)。III类适应症：五、颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥禁忌症•心脏急性活动性病变•合并全身急性感染性疾病•缓慢性心律失常疾病简介•心动过缓的症状、诊断及治疗方法•起搏器治疗的适应症与禁忌症•起搏器治疗方法主要内容•早在两个世纪前，人们就已经认识到心脏激动形成和传导异常可以引起症状，并且有可能是心血管性死亡的原因之一–G.B.Morgagni.Desedibus,etcausismorborumperanatomenindagatislibriquinque.Venetis,typ.Remondiniana.ReprintedinEnglishtranslationinWillius&Keys,Cardi