肺功能检测在肺手术中的应用和地位

1肺功能检测在肺手术中的应用和地位温宗梅李明星上海市肺科医院麻醉科术前肺功能检测（PETs）是评价肺切除术适应征的重要方法，已成为心胸外科不可缺少的手段之一，其目的在于评价患者是否存在手术风险，明确患者能否耐受全身麻醉，以及能否耐受手术和何种术式、能否安全渡过围术期、术后如何康复等，从而可防止出现术后肺部合并症，并改善或提高患者术后的生活质量。本文拟对目前采用的肺功能检测手段进行综述，探索肺功能检测在肺手术中的应用。1常规的术前肺功能检测项目和意义术前肺功能检测常用的指标主要有肺容量和肺通气功能指标，如肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FVC1）、第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率（FEV1%）和最大通气量（MVV）等。临床资料表明，肺段切除术后肺活量（VC）和最大通气量（MVV）分别下降11.2％和11.6％，肺叶切除术后VC和MVV分别下降23.1%和16.8%；据此可推测全肺切除对术后肺功能的损害更大，能进一步降低VC、MVV、和血氧分压[1]。由此可见，术前的肺功能检查，是预测患者术后生存率及术后并发症的敏感指标。当VC占预计值百分率(VC％)50％、MVV占预计值百分率(MVV％)50％、FEV1.01.0L或FEV％50%时开胸手术的风险颇大。国外学者对单纯MVV的意义颇予重视，用MVV作为通气障碍的指标来判断手术的危险性，认为MVV％70％时无手术禁忌。69％～50％者应慎重考虑，49％～30％者应保守或避免手术，30％以下者为手术禁忌。手术前的FEV1.00.8L，则手术可以考虑，否则认为应禁忌肺叶切除。最大峰流速(Vmax)与术后的咳痰能力直接相关，大于3L／min者，咳痰能力较好，术后发生痰液堵塞的机会较小，否则需慎重。其他肺容积时的峰流速(V75、V50、V25)与术后分泌物的引流和是否容易发生肺部感染有关。若三者皆低于1L／min，则分泌物的引流差，感染的机会多，需预防性应用抗感染治疗。2表一高危病人的术前肺功能状态肺功能高危病人通气呼吸频率25/minFEV1.02.0/LMVV55%VD/VT0.4－0.6气体交换PaO260mmHgPaCO245mmHg(A-a)DO2200mmHg分流10%循环EKG心肌缺血征Hb170g/L心肺储备功能登楼试验一次3层负荷后血气分析CO2潴留或PO2下降目前由于肺通气功能检测简便易行，常作为评价手术适应征的初筛方法，术前肺功能检查最常用的指标为FEV1.0，因为FEV1.0与术后死亡和术后肺部合并症的相关性高于MVV%。但也有报道，MVV、FVC和FEV1.0预测术后呼衰的可靠性较差[2]。2新的术前肺功能检测项目和意义(1)近年来，通过弥散功能测定发现DLCO60%的患者术后死亡率为25％[3]，放射性核素定量肺显像检查（QLS）预计术后FEV1.0(FEV1.0-PPO)40%时，术后死亡率为50％[4]，这一结果提示弥散功能测定和放射性核素定量肺显像检查（QLS）能较为精确地预测术后肺功能和术后呼衰，因而被认为是评价手术适应征的重要方法。(2)心肺运动试验(CPET)是最有意义的非侵入性检查技术，综合反映心与肺功能，在一定功率负荷下测出摄氧量(VO2)及二氧化碳排出量(VCO2)等代谢、通气指标及心电图变化，可以反映细胞呼吸功能的变化，反映出人体的最大有氧代谢能力和心肺储备能力，特别强调心肺联合功能测定[5]。有文献[6]报道VO2/kg10ml/min/kg时，术后死亡率可达100％，而VO2/kg15ml/min/kg时，903％以上的患者不出现术后合并症。因为缺氧是术后器官衰竭、乃至死亡的重要原因。因此，心肺运动试验(CPET)几乎成为胸部手术适应征、特别是高危患者手术适应症选择的重要方法。目前常采用的评价肺切除术适应证的流程和标准[7]如下：(3)肺膜弥散功能测定是近年研究的测定肺弥散能力的一种新技术[8]。其原理是肺内气体弥散在三个水平进行：肺泡内气体弥散、气体通过肺泡毛细血管膜的弥散和气体与血红蛋白的结合，以后两者较为重要。测定肺膜弥散量及肺毛细血管血量等肺弥散量各成分能反映弥散过程中的不同层面受累。如肺间质纤维化等病变在早期其它肺功能尚属正常时即出现肺弥散量减低，通过膜弥散测定，能阐明肺弥散功能障碍发生的病理生理机制，可作为评价手术适应征的重要方法。(4)脉冲振荡技术(impulseoscillation,IOS）是基于强迫振荡技术(FOT)原理，对脉冲振荡下的平静呼吸进行频谱分析，以测定呼吸阻抗的各组成成分和肺顺应性的一种技术，能客观地反映呼吸系统阻力和顺应性[9,10]。IOS是一种精确性高、重复性好、易操作的肺功能检测技术，IOS通过外加压力信号和流速的相位变化不同的原理，将各种阻力进行区分。频率低时，波长长，被吸收的少，振荡波可达全肺各个部分，因此脉冲频率为5Hz时的气道阻力(R)代表总气道阻力(R5)。相反，频率高时，波长短，被吸收的多，振荡表示中心气道阻力(R20)，R5－R2060％手术适应证FEV1.0和DLCO60％放射性核素定量肺显像检查术后预计FEV1.0和DLCO40％40％运动试验VO2/kg1515手术高危4则代表周边小气道阻力。低频X5代表周边弹性阻力，共振频律(Fres)是患者的弹性阻力与惯性阻力相互抵消时的脉冲频率，此时呼吸阻抗恰等于粘性阻力，所以Fres是反映粘性阻力的敏感的指标[11]。而且IOS优于传统的肺功能检查，患者只需平静呼吸1min，即可测出患者呼吸生理的动力学特征，且重复性好，在一定程度上弥补了传统肺功能测定中的不足。Fres代表肺的顺应性，预测全肺切除术后呼衰的敏感度、特异度、准确率等高于FEV1.0，有研究表明Fres与术后并发呼吸衰竭存在相关性。因此对于低肺功能患者，Fres是预测术后呼吸衰竭的重要指标。总而言之，肺功能检测在肺手术中的地位是非常重要，新的肺功能检测手段层出不穷，肺功能检测结果应结合临床病史、体检及其它辅助检查(如胸部影像学、纤维支气管镜等)综合分析，对肺手术能提供极有价值信息或依据，孤立地以肺功能检查作出临床诊断乃至病情判断，则其价值有限。