13-事故再发防止

Page1第13节事故再发防止Page2目的作用规范事故调查、真因分析、措施制定、整改验证及责任追究等管理过程；掌握事故分析方法，针对真因制定长效措施，并落实整改，防止类似事故再发。事故再发防止-目的作用、理解要点理解要点事故调查：四不放过原则人、物、管理的原因分析(抓住事故的真因而非表象)改善措施措施应具体、可操作、可验证进行隐患排查，并形成预防措施的长效机制Page3事故再发防止-实施流程制定文件培训事故报告、横展事故再发防止总结固化定期总结、评审结束事故报告、横展流程，事故速报、横展表事故再发防止对策报告定期评审、专项改进计划固化、横展表培训记录制度文件、清单开始规范事故再发防止运作流程再发防止对策制定原因分析原因分析流程整改、验证关闭整改验证清单Page4宣贯事故再发防止-实施流程1–规范事故再发防止运作流程、并宣贯培训制定文件培训事故报告、横展事故再发防止总结固化定期总结、评审结束开始规范事故再发防止运作流程再发防止对策制定原因分析整改、验证关闭中集集团人身伤害事故报告和调查处理办法Page5事故再发防止-实施流程2–集团人身伤害事故报告流程制定文件培训事故报告、横展事故再发防止总结固化定期总结、评审结束开始规范事故再发防止运作流程再发防止对策制定原因分析整改、验证关闭Page6事故再发防止-实施流程3–事故横展流程制定文件培训事故报告、横展事故再发防止总结固化定期总结、评审结束开始规范事故再发防止运作流程再发防止对策制定原因分析整改、验证关闭Page74–事故原因分析事故再发防止-实施流程制定文件培训事故报告、横展事故再发防止总结固化定期总结、评审结束开始规范事故再发防止运作流程再发防止对策制定原因分析整改、验证关闭事故原因分析要点：按照“人、物、管理”分析找出真因-关键原因回归到现场进行分析安全专业人员和现场人员结合活用原因分析的方法原因分析常用方法：鱼骨图法5WHY法（常用方法）头脑风暴法黄纸条法建议企业常用此方法Page84–事故原因分析（案例-5WHY法）事故再发防止-实施流程制定文件培训事故报告、横展事故再发防止总结固化定期总结、评审结束开始规范事故再发防止运作流程再发防止对策制定原因分析整改、验证关闭现状：现场“保险丝”断了—影响生产电路超负荷1-WHY润滑不足2-WHY润滑泵泵油不充分3-WHY泵压机的螺丝松了4-WHY铁屑跌入后摩擦大5-WHY没有防护罩——增加防护罩、纳入点检Page94–事故原因分析（案例-鱼骨图法）事故再发防止-实施流程制定文件培训事故报告、横展事故再发防止总结固化定期总结、评审结束开始规范事故再发防止运作流程再发防止对策制定原因分析整改、验证关闭职业病防范关注Page105—再发防止对策制定事故再发防止-实施流程制定文件培训事故报告、横展事故再发防止总结固化定期总结、评审结束开始规范事故再发防止运作流程再发防止对策制定原因分析整改、验证关闭XXXXX原因分析和对策制定—不准确模板Page11事故再发防止-实施流程制定文件培训事故报告、横展事故再发防止总结固化定期总结、评审结束开始规范事故再发防止运作流程再发防止对策制定原因分析整改、验证关闭6–整改、验证关闭事故案例事故经过：员工在修板房使用竹梯爬高过程中，竹梯断裂，导致员工滑落，造成伤害。再发防止（摘要）：1、要求作业前对登高梯、台进行检查，确保本质安全；2、高处作业须设专人监护；3、各班组需对登高器具进行排查，消除不安全因素；4、管理人员加强检查，杜绝违章作业。现场整改照片Page127–事故横展案例和要点事故再发防止-实施流程制定文件培训事故报告、横展总结固化、成果共享定期总结、评审结束开始规范事故再发防止运作流程再发防止对策制定原因分析整改、验证关闭事故横展要点：结合事故再发防止对策的整改进行固化，并确定横展关注点根据横展关注点对其他班组进行宣贯、培训各班组结合实际情况进行相关的隐患排查针对已排查的隐患进行整改、验证、关闭隐患整改后，总结、固化Page13改善前改善后旋转部位导致的事故--横展改善案例事故再发防止-横展改善案例卷扬机转动部位无防护罩，易造成员工卷入伤害的工伤事故。转动部位增加了防护罩及防护挡杆，消除了发生卷入伤害事故的隐患。Page14改善前改善后高空坠落导致的事故—横展改善案例事故再发防止-横展改善案例改造前，粉罐上面高空作业无安全带悬挂点，人员在上面操作时比较危险粉罐车间粉罐上面增加安全带悬挂点，现在人员在高空焊接比较安全。Page15事故再发防止-案例练习案例练习Page16事故再发防止-评价标准合格级评价标准审核细则①制定了事故再发防止运作流程，职责清晰。②事故再发防止要领得到了宣贯培训，相关人员能够按照“人、物、管理”三要素进行事故原因分析及措施的制定。③事故再发防止管理得到了初步的实施和保持。体系文件审核①是否有事故再发防止运作流程（流程内容覆盖原因分析、对策制定、落实整改、验证关闭、横展等）。②检查是否对相关人员（含现场管理人员）进行事故再发防止运作流程的培训。③抽查2-3份《事故再发防止对策报告》，检查是否能按“人、物、管理”三要素进行原因分析，制定相应的再发防止措施。现场活动审核①现场是否有事故速报(横展)或事故再发防止报告的目视化。②现场验证2-3项《事故再发防止对策报告》的落实情况。Page17事故再发防止-审核细则铜牌级评价标准审核细则①事故再发防止管理得到了全面的实施和保持。《再发防止对策报告》按照“人、物、管理”三要素进行原因调查分析，针对事故真因制定实质性的对策措施，可有效降低事故再发率。②发生的事故能够及时横展，横展率70%以上。③制定了事故再发率的控制指标，并做好统计分析。④其他内容同“合格水平”。体系文件审核①抽查2-3份《再发防止对策报告》是否按“人、物、管理”三要素进行原因分析，确定事故真因，相应制定的措施是否具体、可操作、可验证。②再发防止措施整改验证有效后，各项有效的措施是否得到固化（可体现在危险源清单、作业要领书及相关安全装置的维护、日常点检项目等）。③发生的事故能够及时横展，横展率70%以上（以班组为计算单位），其中集团、板块层面横展的重伤及以上事故企业须全部开展内部横展。④公司须每半年对各类事故进行一次汇总分析，针对同类频发事故须制定专项改进计划，并有效落实。⑤其他内容同“合格水平”审核细则。现场活动审核①现场是否有事故速报、事故再发防止对策报告以及事故横展隐患排查结果等信息的目视化。②现场抽验2-3项《事故再发防止对策报告》的落实情况。③现场抽验2-3项横展排查出的隐患点的整改情况（其中抽查1-2处集团、板块层面横展事故的现场改善情况）。Page18事故原因分析不到位，无法抓住事故的真因。再发防止对策没有针对事故的原因进行制定。事故横展没有覆盖所有相关部门、没有对事故横展没有跟班组隐患排查结合起来、事故横展没有进行隐患排查。隐患排查整改措施落实不到位。总结固化不够，长效机制没有真正建立；事故再发防止-常见问题和困惑