不孕症

1不孕症2目的要求•掌握不孕症定义和辨证论治•熟悉不孕症的病因病机•熟悉不孕症的西医病因及诊断检查步骤•熟悉不孕症辨病辨证相结合治疗的思路和研究现状。3定义•凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者—原发性不孕，古称“全不产”。•曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者—继发性不孕，古称“断绪”。4定义•绝对性不孕症：夫妇一方有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者。•相对性不孕症：夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。5育龄夫妇妊娠率：6个月内60%6个月内60%9个月内80%1年内85-90%2年内95%6不孕症发生率：育龄夫妇约10-15%不育7夫妇双方的不孕因素0%10%20%30%40%50%男方女方双方不明原因8沿革•《周易》首载“不孕”之名。•《素问．骨空论》：“督脉为病，女子不孕。”9沿革•《神农本草经》：“女子风寒在子宫，绝孕十年无子。”•《金匮要略》：“亦主妇人少腹寒，久不受孕。”•《千金要方》有“全不产”和“断绪”之分别。10沿革•《诸病源候论》：专设“无子候”，分列“月水不利无子”、“月水不通无子”、“子脏冷无子”、“带下无子”、“结积无子”•朱丹溪的《格致余论》：“男不可为父，得阳气之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也”、“女涵男”。还提出痰湿闭塞子宫和怯瘦妇人子宫干涩之病机。11沿革•《广嗣纪要》指出“五不男”、“五不女”等不孕因素。•《景岳全书·妇人规》：调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为主。•《傅青主女科》：从肝肾论治不孕。12孕育机理•男精壮•女经调•胞络通•真机时13脏腑气血和调肾气盛天癸成熟男子精气溢泻（男精壮）女子任通冲盛，月事以时下（女经调）氤氲之时，阴阳和两神相搏，合而成形胚胎结胎居子宫1415病因病机肾气天癸冲任胞宫•肾气不足，冲任气血失调16先天不足后天失养素体虚弱饮食劳倦天癸不充冲任失调情志所伤经产留瘀房事不洁淫邪致瘀虚衰不能相资阻滞不畅不能摄精成孕瘀滞胞宫肾虚痰湿内阻肝气郁结不孕脾虚17诊断•女方检查步骤•（一）询问病史：月经史、带下、既往婚育情况、既往史（生殖道炎症、结核病、阑尾炎手术、甲状腺病等）、家族史。•（二）临床表现：定义18（三）检查：•1、体格检查、妇科检查•2、不孕症特殊检查•（1）卵巢功能检查，如：BBT、B超等。•（2）输卵管通畅试验•（3）免疫因素检查，如：抗精子抗体、•（4）宫腔镜、腹腔镜•（5）必要时作CT、MRI检查19202122辨证论治•辨脏腑、气血•分寒、热、虚、实•治疗重点：温养肾气，填精益血，调理冲任、气血23一、肾虚（1）肾气虚•妇科证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯；＋肾气虚证。•舌脉：舌淡，苔薄，脉沉细。•治疗法则：补肾益气，温养冲任。•方药：毓麟珠（《景岳全书》）•（八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒）24（2）肾阳虚•妇科证候：婚久不孕，月经后推或停闭不行、色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良；＋肾阳虚证。•舌脉：舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。•治疗法则：补肾暖宫，调补冲任。•方药：温胞饮（《傅青主女科》）或右归丸25（3）肾阴虚•妇科证候：婚久不孕，月经提前、量少或停闭，经色鲜红，或行经时间延长甚至崩中或漏下不止；＋肾阴虚证。•舌脉：舌红略干，苔少，脉细或细数。•治疗法则：滋肾养血，调补冲任。•方药：养精种玉汤(《傅青主女科》)26二、肝郁•妇科证候：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛；＋肝郁证。•舌脉：舌黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦细。•治疗法则：疏肝解郁，理血调经。•方药：开郁种玉汤(《傅青主女科》)或百灵调肝汤27•开郁种玉汤《傅青主女科》•白芍—养肝平肝当归—养血白术、茯苓—健脾宁心香附—行气解郁丹皮、天花粉—泄郁火，润燥生津28•百灵调肝汤《百灵妇科》•当归、白芍—养血活血柔肝枳壳、青皮、川楝子—疏肝理气解郁通草、王不留行、皂角、牛膝—行水活血通经栝楼—宽胸利气化痰全方有疏肝养肝，调经助孕之功。•此型尤强调配合心理疗法29三、瘀滞胞宫•妇科证候：婚久不孕，月经推后或周期正常，经来腹痛，或进行性加剧，经量多少不一，经色紫黯，有血块，块下痛减，或经行不畅、淋沥难净，或经间出血；或肛门坠胀不适，性交痛。•舌脉：舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或弦细涩•治疗法则：活血化瘀，温经通络。•方药：少腹逐瘀汤《医林改错》30三、瘀滞胞宫（兼证）•瘀久化热，宜清热解毒，活血化瘀，用血府逐瘀汤。•兼血虚，宜养血活血，用调经种玉汤。3132四、痰湿•妇科证候：婚久不孕，多青春期开始形体肥胖，月经推后、稀发，甚停闭不行；带下量多，色白质粘无臭；＋痰湿证。•舌脉：舌淡胖，苔白腻，脉滑。•治疗法则：燥湿化痰，行滞调经。•方药：苍附导痰丸33转归与预后预防与调护•强调“未病先防，已病防变，病后防复”的三级预防。34医案选•廖某，女，39岁，2002年8月28日初诊。主诉：人流后不能怀孕5年。现病史：婚后生一女14岁。97年人工流产后无避孕，至今不能再孕。四处求医无效，丈夫精液检查正常。输卵管通畅，月经周期正常，经前烦躁，胸胁乳房胀痛，经来腹痛，量偏少，有血块，末次月经8月1日。腰膝酸软，性欲减退，常有耳鸣。35•舌质黯红，苔少，脉弦细尺弱。BBT显示黄体不健，B超提示子宫偏大。•妇科检查：外阴阴道（—），子宫颈光滑，子宫体后倾，较正常偏大，质中，活动正常，无压痛，双附件（—）。36•请问：1、诊断、证型、治法、方药？2、目前该做哪些辅助检查？37结语⒈不孕症是世界难题，强调三级预防是难点之一；查因诊断是难点之二；难图高效是难点之三。正因为有难点才成为具有挑战性的世界关注课题。⒉肾虚、肝郁是不孕症的原发病因。寒、热、湿、瘀、痰是常见病邪；病机多虚实错杂；病位在冲任胞宫。⒊治疗不孕症以辨证论治为主，发挥中医调经助孕和调畅情志的优势，结合西医辨病的特长，指导排卵期受孕，孕后安胎。38研究进展•一、中医传统理论整理•二、全国著名中医妇科专家经验总结•三、中西医结合临床和实验研究•㈠排卵障碍性不孕•㈡输卵管阻塞的综合治疗（含介入新技术）•㈢免疫性不孕39研究进展•㈣子宫内膜异位症与不孕•㈤多囊卵巢综合征不孕•㈥高催乳素血症不孕•四、促进男性学的兴起和发展•五、促进计划生育的研究（如棉酚）•六、体外授精和胚胎移植及其他助孕新技术的产生和发展40