职业健康状况调查表

企业编码□□—□□—□□—□□□□□全国职业健康状况调查（用人单位调查表）填报单位名称（盖章）：单位负责人：陈启俊联系电话：[phone]联系人：乔相承联系电话：[phone]填表日期：2011.08.17全国职业健康状况调查技术指导组制二○一一年职业健康状况调查填表说明（用人单位部分）表2用人单位基本情况调查表填表说明企业编码由全国县级行政区划代码六位（6位）和企业流水号（5位）组成，由被调查县（区）全国职业健康状况调查技术指导小组统一编写。填报单位名称指本市行政区域内存在或产生粉尘、化学物质、物理因素等类职业病危害因素作业场所的生产经营单位，包括登记注册的个体经营（以下均简称“填报单位”）。填写时，应填写登记注册时所用的全称。法人单位名称具有独立法人资格的填报单位，直接填写本单位名称；填报单位没有法人资格，但上级具有法人资格的，需填写上级法人组织的名称；既无法人资格，又无上级法人组织的填报单位，填写与本单位登记注册名称。法定代表人法人单位填写本单位法定代表人的姓名；不具备法人资格的企业、个体经济组织等生产经营单位，填写单位负责人的姓名。单位注册地址指填报单位的详细地址，须填写清楚所在区县、乡镇或街道、门牌号或注册地点；设在经济技术开发区的企业，应先填写所在经济技术开发区的名称，再填写单位的详细地址。邮政编码指填报单位所在地的6位邮政编码。企业规模划分依据“大中小型工业企业划分标准”，详见附件8。企业经济类型依据“企业登记注册类型与代码”，详见附件9。职业卫生负责人填报单位有职业安全卫生管理机构的填写机构负责人姓名；没有管理机构的填写负责此项工作的专职或兼职管理人员姓名。均没有的填写“无”。职业卫生管理机构在“有”或者“无”后面的“□”内划“√”。注册类型依据“企业登记注册类型与代码”，详见附件9。所属行业指填报单位所处的行业类别。按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）所给出的行业名称进行填写，见附件7。隶属关系指填报单位在行政管理上的隶属，参照《单位隶属关系代码》(GBT12404-1997)标准，按“中央在京、市属、区县、乡镇（街道）及乡镇（街道）以下”填写。无隶属关系填写“无”。见附件10。上级主管单位指填报单位所在行业的主管部门，如市建委、市交通委、市市政管委、市新闻出版局、药品监督局等。无行业主管部门的填写“无”。实际从业人员数指填报单位内实际从业人员数量，包括填报单位在册人员（签订劳动合同并缴纳社会保险）及与填报单位存在事实劳务关系的从业人员（包括与劳务公司签订佣工合同以及填报单位雇佣的人员，含流动工人、季节工、临时工），以填报之日上溯一年内，实际从业人员最高值计。若存在跨地区的外协人员，则只计算属地内的人数。流动人数是指外出就业一个月及其以上，且户口不在当地的工业企业从业人员，包括流入和流出人数。生产工人数指填报单位内从事生产作业的工人，包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员（含流动工人、季节工、临时工），不包括管理人员。接触职业病危害因素人数指填报单位生产作业中，实际接触职业病危害因素的从业人员数，包括在册人员和存在事实劳务关系的从业人员。职业病危害作业场所数指填报单位存在或产生职业病危害因素作业场所（工作地点）的数量。职业病危害因素类别（种）指填报单位存在的职业病危害因素类别的数量。包括粉尘、化学毒物、物理因素和其它等4类。职业病危害因素点数指存在或产生职业病危害因素作业场所或者工作地点存在的职业病危害因素点数的总量。企业编码□□—□□—□□—□□□□□附表2用人单位基本情况调查表填报单位名称盐城汇百实业有限公司法人单位名称盐城汇百实业有限公司法定代表人（单位负责人）陈启俊联系电话0515—83615888单位注册地址大丰海洋经济开发区南区作业场所地址邮政编码224145企业规模小型企业经济类型职业卫生负责人乔相承联系电话[phone]职业卫生管理机构有□无□注册类型有限责任所属行业隶属关系上级主管单位实际从业人员数（人）总数：女：2010年流动人数：生产工人数（人）总数：女：2010年流动人数：接触职业病危害因素人数（人）总数：女：2010年流动人数：职业病危害作业场所数（个）职业病危害因素类别（种）职业病危害因素点数（个）填表人：卞东林联系电话：[phone]填表日期：年月日审核人：乔相承审核日期：年月日表2-1主要职业病危害因素调查表填表说明作业场所名称指生产作业人员直接从事操作或经常停留、且产生或存在职业病危害因素的场所或者工作地点。一般按生产车间、生产装置或设施、辅助生产设施的名称填写，也可以按生产工艺流程的相对独立的作业单元填写。职业病危害因素名称按职业病危害因素类别下的具体危害因素代码填写，如粉尘类下的矽尘、煤尘、石棉尘等，详见附件6。职业病危害因素来源指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。接触危害因素人次数指在该作业场所接触职业病危害因素的从业人员人数。对于同时接触2种及以上职业病危害因素的劳动者，按照每种危害因素分别计算接触人数，如某劳动者同时接触粉尘和噪声，则接害总人次数为2。企业编码□□—□□—□□—□□□□□表2-1主要职业病危害因素调查表序号作业场所（工作地点）名称职业病危害因素名称（代码）职业病危害因素来源接触危害因素人次数总人次数女劳动者人次数1填表人：卞东林联系电话：[phone]填表日期：年月日审核人：乔相承审核日期：年月日表2-2用人单位职业健康检查情况调查表填表说明职业病危害因素包括职业活动中存在的各种有害的化学、物理、生物因素以及在作业过程中产生的其他职业病有害因素，如噪声、高温、电离辐射、非电离辐射等物理性因素，甲醛、苯、甲苯、铅、汞等化学性因素，炭疽、布氏杆菌、森林脑炎病毒等生物性因素。职业禁忌证是指劳动者从事特定职业或者接触特定职业病危害因素时，比一般职业人群更易于遭受职业病危害和罹患职业病或者可能导致原有自身疾病病情加重，或者在作业过程中诱发可能导致对他人生命健康构成危险的疾病的个人特殊生理或病理状态。疑似职业病具有以下情况之一者，可视为疑似职业病：1、劳动者所患疾病或健康损害表现与其所接触的职业病危害因素的关系不能排除的；2、同一工作环境中，同时或者短期内发生2例或者2例以上健康损害表现相同或者相似病例，病因不明确，又不能以常见病、传染病、地方病等群体性疾病解释的；3、同一工作环境中已发现职业病病人，其他劳动者出现相似健康损害表现的；4、职业健康检查机构、职业病诊断机构依据职业病诊断标准，认为需要作进一步的检查、医学观察或诊断性治疗以明确诊断的；5、劳动者已出现职业病危害因素造成的健康损害表现，但未达到职业病诊断标准规定的诊断条件，而健康损害还可能继续发展的。如职业病诊断标准中规定的观察对象等。职业病是指企业、事业单位和个体经济组织(以下统称用人单位)的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其它有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业健康检查是指由获得省级卫生行政部门批准的职业健康检查机构进行的健康检查。此次调查，用人单位为劳动者进行的健康检查为职业健康检查时才填写表2-2中的第3部分。企业编码□□—□□—□□—□□□□□表2-2用人单位职业健康检查情况调查表1.本企业2008-2010年是否对劳动者进行了健康检查？有健康检查的在相应的年份打“√”（可多选。如果选“（4）”，则不需填写表2-2）。（1）2008年进行了健康体检□（2）2009年进行了健康体检□（3）2010年进行了健康体检□（4）3年均未进行健康体检□2.是否为职业健康检查？（1）是□（2）否□（3）既有职业健康检查又有一般健康检查如果否，请填写如下内容：2008年健康体检总人数人，男人，女人。2009年健康体检总人数人，男人，女人。2010年健康体检总人数人，男人，女人。如果是，请继续填写表2-2内容。3.近3年职业健康检查情况2008年2009年2010年职业病危害因素类别接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数上岗前体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称：体检机构名称：体检机构名称：在岗期间体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称：体检机构名称：体检机构名称：离岗前体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称：体检机构名称：体检机构名称：填表人：卞东林联系电话：[phone]填表日期：年月日审核人：乔相承审核日期：年月表2-3用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查解除劳动合同指劳动合同订立后，尚未全部履行以前，由于某种原因导致劳动合同一方或双方当事人提前消除劳动关系的法律行为。终止劳动合同指在事先确定好的条件成就之时，劳动合同自行失效不再执行，当事人双方的权利义务关系也自动消除。工伤保险应参保人数指中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。企业编码□□—□□—□□—□□□□□表2-3用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表已订立劳动合同人数未签订劳动合同人数劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容是□否□按新《劳动合同法》已签订劳动合同劳动者数劳动合同终止或解除后是否进行备案登记是否签订了集体合同备注是□否□是□否□是否参加工伤保险是□否□工伤保险应参保人数工伤保险实际参保人数填表人：卞东林联系电话：[phone]填表日期：年月日审核人：乔相承审核日期：年月日企业编码□□—□□—□□—□□□□□表2-4职业卫生管理现状调查表年度调查项目调查内容是否调查项目调查内容是否责任制制定专门职业卫生责任制操作规程操作规程中含有职业卫生内容前期预防存在或者产生职业病危害的建设项目进行职业病危害预评价：全部评价□部分评价□未评价□应急救援预案制定职业病危害事故应急救援预案建设项目进行职业病危害控制效果评价:全部评价□部分评价□未评价□职业卫生管理制定职业健康检查制度，并实施管理机构设置或者指定有职业卫生管理部门建立职业病危害因素检测与评价管理制度，并实施进行作业场所职业病危害因素检测点数个合格率%配备专职或者兼职的职业卫生管理人员建立职业病危害防护措施管理制度车间及班组配备兼职职业卫生管理人员制定个人防护用品发放和使用制度教育和培训制定职业卫生教育和培训计划存在或产生职业病危害因素的岗位，设置警示标识按计划实施？全部实施□部分实施□未实施□如果实施，上一年度职业卫生培训率%在各种安全教育和培训中，含有职业卫生内容并实施劳动合同中有职业病危害告知内容注：请在“是否”所对应的栏内划“√”。填表人：卞东林联系电话：[phone]填表日期：年月日审核人：乔相承审核日期：年月日附件5职业病名称编码代码表编码职业病名称编码职业病名称编码职业病名称CFB尘肺FSB05放射性皮肤疾病ZDB12砷化氢中毒CFB01矽肺FSB06放射性肿瘤ZDB13氯气中毒CFB02煤工尘肺FSB07放射性骨损伤ZDB14二氧化硫中毒CFB03石墨尘肺FSB08放射性甲状腺疾病ZDB15光气中毒CFB04碳黑尘肺FSB09放射性性腺疾病ZDB16氨中毒CFB05石棉肺FSB10放射复合伤ZDB17偏二甲基肼中毒CFB06滑石尘肺FSB11其他放射疾病ZDB18氮氧化合物中毒CFB07水泥尘肺ZDB职业中毒ZDB19一氧化碳中毒CFB08云母尘肺ZDB01铅及其化合物中毒（不包括四乙基铅）ZDB20二硫化碳中毒CFB09陶工尘肺ZDB02汞及其化合物中毒ZDB21硫化氢中毒CFB10铝尘肺ZDB03锰及其化合物中毒ZDB22磷化氢、磷化锌、磷化铝中毒CFB11电焊工尘肺ZDB04镉及其化合物中毒ZDB23工业性氟病CFB12铸工尘肺ZDB05铍病ZDB24氰及腈类化合物中毒CFB13其他尘肺ZDB06铊及其化合物中毒ZDB25四乙基铅中毒FSB职业性放射性疾病ZDB07钡及其化合物中毒ZDB26有机锡中