容量管理与评估

容量管理与评估河北医科大学附属以岭医院呼吸科冯书文水是生命之源水是机体重要组成成分及生命活动的必需物质。水平衡的生理人体内水占体重比例：成年男性：55%~60%肌肉组织较多成年女性：45%~55%脂肪组织较多男人才是水做的！对于儿童、婴幼儿、新生儿，年龄越小，水占体重的比例越高，其多于成人的部分主要是细胞外液。新生儿高达80%体液的组成水电解质非电解质Na+、K+、Cl-HCO3-Mg2+Ca2+….分自由水和结合水体液的分布细胞内液（ICF）占40%细胞外液（ECF）占20%血浆占体重的5%（约4.5%，临床上按5%计算）组织间液占体重的15%（IFV）成人体液（占体重的60%）人体内环境稳态危重病诊治的共同临床基础：内环境的平衡与稳定----内环境紊乱内环境的稳态水、电解质平衡紊乱酸碱平衡紊乱渗透平衡紊乱什么叫内环境？什么叫内环境稳态？回答输什么、怎么输的问题？晶体？胶体？是快？是慢？是糖、还是盐？以及需要输什么电解质？水生理需要量及其排出每日机体消耗的体液正常活动正常活动剧烈活动状况（ml）正常体温状况（ml）体温升高状况（ml）尿量14001200500出汗量10014005000粪便100100100不显性失液7006001000总量230033006600水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发.水平衡失调容量过多水肿腹水细胞外容量增加容量失衡容量过少多器官功能障碍(MODS)容量评估容量评估与平衡至关重要怎样评估？临床表现？实验室检查？利用器械仪器监测？细节决定成败根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重呼吸/心率全身/局部氧供减少低血容量位移多器官障碍XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAY微循环失调细胞水肿/损伤根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价根据临床表现判断循环状态参数预测正确比例预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)何谓中心静脉？什么叫中心静脉压？何谓中心静脉？？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，广泛应用于围术期及ICU监测中，为麻醉医生的基本技能之一。中心静脉压（CVP)Centralvenouspressure,CVP是指腔静脉与右房交界处的压力（或称右心房及上下腔静脉胸腔段的压力---诊断学教材）是反映右心前负荷的指标中心静脉压的组成：A.右心室充盈压B.静脉内壁压（即静脉内血容量）C.静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）D.静脉毛细血管压SO：CVP的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关正常值：5~10cmH2O（有的教材是5~12cmH2O）CVP2~5cmH2O，右心房充盈欠佳或血容量不足CVP15~20cmH2O,右心功能不良或血容量超负荷影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性过高：CVP15~20cmH2O(1.5~2kPa)1.补液量过多或过快2.右心衰竭3.血管收缩4.心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压6.机械通气和高呼气末正压过低：CVP2.4cmH2O(0.24kPa)1.血容量不足：失血，缺水2.血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血症CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验CVP与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)CVP不能预测扩容反应579795118109024681012CalvinSchneiderReuseWagnerMichardRAP(mmHg)RespondersNon-respondersCVP不能预测扩容反应Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147有关CVP的说明正常人坐位时CVP0mmHg心输出量和血容量正常无需输液治疗有关CVP的说明在运动达最大限度时,CVP5–6mmHg,CO20L/min此时CO和血容量均达最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998CVP与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)导致CVP降低的原因心功能改善静脉血管阻力增加平均循环充盈压(MCFP)降低血容量丢失血管容量减少根据CVP判断容量状态低CVP低血容量血管扩张补液高CVP血管收缩肺动脉高压右心功能衰竭如COPD胸腔内压升高补液?对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)容量负荷试验为何需要快速补液时间(hr)血管内容量容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验–液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验–目标取决于进行容量负荷试验的原因低血压心动过速尿少皮肤灌注(皮温)乳酸?容量负荷试验–安全限度快速输液的严重并发症充血性心力衰竭引起的肺水肿提示肺水肿的临床指标PAWPCVP容量负荷试验–测定时间间隔10min持续监测医生vs.监护仪鉴别某些波动的指标变化(房颤)及时发现不良反应容量负荷试验–判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量负荷试验–判断标准WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1325CVP2–5rulePAWP3–7ruleCVP对容量负荷试验的反应血管内容量CVP(mmHg)2mmHg5mmHg容量负荷试验–停止快速输液容量负荷试验结束后,恢复原有维持液速度改变的指标将逐渐恢复至原有水平CVP降低HR加快BP下降…CVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)时间(hr)容量不足容量足够容量过多容量负荷试验–实例1基础水平+10min+20min液体种类:RL输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14继续终止成功的快速补液容量负荷试验–实例2基础水平+10min+20min液体种类:RL输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15继续终止不成功的快速补液若没有中心静脉压…观察指标心率血压均没有公认的判断标准若能够测定心输出量…应当以心输出量的变化为判断标准不应仅监测血压和(或)心率改变提高血压不是根本目的血流优于血压容量负荷试验目标平均动脉压心率心输出量安全限度充盈压容量负荷试验–优点定量的客观指标替代了主观判断Let’sseewhathappensandcallmeifyouareindoubt容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险容量负荷试验如果容量负荷试验证明存在低血容量增加维持输液的速度!!!危重病液体治疗的常见错误CVP高时应当限制输液?胸片显示肺水肿时应当限制输液?短期内已经大量输液后应当限制输液?心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液?输液使得CVP达到12mmHg,以除外低血容量?总结危重病患者的容量不足非常普遍临床检查不能正确鉴别容量负荷试验有必要改善灌注指标怀疑存在低血容量时短时间内快速输液观察预定指标的反应解决了怎样输、输多少的问题？下面来讨论输什么的问题？e.g.0.9%NaCIRinger`slactate胶体液WholebloodPRBCFFPPlasmaproteins天然胶体GelatinDextranHES晶体液血制品Albumin人工胶体液体种类葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分–无容量效应细胞外液血管间隙等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙细胞外液血管间隙细胞外液血管间隙ktkt250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液细胞外液血管间隙血管间隙细胞外液高张液血容量200%c-t=25细胞外液-100%500ml=1000ml血浆容量晶体液血容量20%c-t=25细胞外液80%500ml=100ml血浆容量晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆4:1扩容作用时间有限(±90min)晶体液的特点：优点：1)补充组织间液；2)增加尿量；3)费用低廉；缺点：1)改善血流动力学效果短暂；2)外周水肿（蛋白稀释）3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高）临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称Na(mmol/L)K(mmol/L)Glu渗透压(mOsm/L)pH其他生理盐水154002866.0乳酸林格氏液1304.002736.5乳酸盐=285%葡萄糖溶液005077.84.5勃脉力A1405232947.