VATS肺癌精准手术

赵晓菁上海仁济医院胸外科上海交通大学肺癌的胸腔镜精准根治手术的个人体会肺癌根治手术的原则解剖性的肺叶、肺段切除：肺门或肺段结构逐一游离后离断和缝合系统性淋巴结清扫（系统淋巴结采样?)单纯楔形切除？个人愈3000例VATS肺叶、肺段切除手术（包括袖形）胸腔镜肺癌手术个人历程•2007肺叶切除•2008肺段切除•2009达芬奇肺叶切除•2009肺动脉成形术•2010双侧肺段切除•2010双侧肺叶联合肺段切除•2011肺叶袖形切除•20143D胸腔镜肺叶、肺段切除•2014单孔胸腔镜肺叶、肺段切除•2014达芬奇肺段切除肺癌的VATS肺叶或肺段手术的个人体会A.常规手术胸腔镜手术（习惯和视角）？B.解剖模式？C.操作孔的确定？D.淋巴结的处理？E.何为精准？F.如何安全高效完成手术？一.如何转化•循序渐进缩小切口→Muscle-sparing小切口（15cm）→胸腔镜辅助小切口(6～8cm)→全胸腔镜(2～3cm)•难易度全胸腔镜－相对手术时间长(早期），手术时间更短（成熟期）胸腔镜下的淋巴结切除相对操作困难？但优良的术野照明及放大效果是其优势所在解剖器械（习惯）的改变•使用器械触碰组织（避免手指的触碰）肿瘤外科的需要（无瘤）腔镜的需要（无法用手触碰）•尽量使用电刀等类似器械解剖肿瘤外科的需要（无瘤）腔镜的需要（术野的清晰）常规开胸与胸腔镜手术手术视角不同二.解剖模式常规开胸肺叶切除流程1.肺门前方—肺静脉2.经叶间裂—肺动脉分支“交叉”处理叶间裂和肺动脉分支3.支气管胸腔镜肺叶切除流程1.常规开胸模式2.序贯解剖法（单向式）3.混合式1.上肺静脉上叶属支2.肺动脉尖前支3.上叶支气管4.肺动脉后段支5.叶间裂右上叶1.上肺静脉2.肺动脉尖前支3.上叶支气管4.肺动脉后段、舌段支5.叶间裂左上叶1.上肺静脉中叶属支2.中叶支气管3.肺动脉中叶分支4.叶间裂右中叶1.下肺静脉2.下叶支气管3.肺动脉下叶分支4.叶间裂右下叶1.下肺静脉2.下叶支气管3.肺动脉下叶分支4.叶间裂左下叶三.胸腔镜肺叶切除术的切口选择•单孔胸腔镜与器械同一孔进出，团队合作要求高，手术时间长？特殊相应器械（经胸or经剑突下）•单操作孔法（实际上两孔）＃1孔—胸腔镜；＃2孔—主操作孔，多个器械进出；有时＃1孔-＃2孔互换，特殊相应器械•三孔法“上上下下”；＃1孔—胸腔镜；＃2孔—副操作孔，不可避免地2个器械进出；＃3孔—主操作孔，2个器械进出；有时＃1孔-＃2孔-＃3孔互换•四孔法“上上下下”；＃1孔—胸腔镜；＃2,3孔—副操作孔，可单个器械进出；＃4孔—主操作孔，1或2个器械进出；复杂手术切口的选择（早期个人经验）右三左四胸腔镜入口30°度镜第6、7或8肋间—腋前、中线第一操作孔•第7、8或9肋间—腋后线置入肺钳牵拉肺组织以暴露肺门，切除上中叶时也经此置入自动切割闭合器第二操作孔•第５或６肋间—腋后线附近主刀置入相应合适器械配合主操作口的器械的操作，可使主刀在胸腔镜下的操作类似常规开胸手术的双手操作主操作孔•第3～5肋间—腋前线为中心，约2cm，以正对肺门结构为原则达芬奇机器人肺癌手术优势•稳定视频•七级自由度•3D•优良人体工学BallantyneGH.SurgEndos2002;16:1389-1402•降低胸壁创伤!RoboticLobectomyPositionRoboticLobectomyPositionComparisonof3ormoreports•HugeArms3ormoreports•3ports•lungclamps、staplerorsuctionwith•armsthroughoneport•5or6ports•muchmoreeasierinsertionoflung•clamps,stapleorsuction•4ports(personalexperience)•easierinsertionoflungclamps,stapleorsuctionRoboticLobectomyPortsplacement(1)CityofHopeMedicalCenterandBeckmanResearchInstitute,Duarte,CaliforniaRoboticLobectomyPortsplacement(2)ThoracicService,DepartmentofSurgery,MemorialSloan-KetteringCancerCenter,NewYorkPersonalExperience(4Ports)肺钳或stapler左臂右臂TheSelectionofEndowrist（personalexperience）•LeftArm－cardiereclamp•RightArm－cardiereclamp、harmonic•Decreasingthetimes&typesofEndowrist••ShortenOperativetime•DecreasingeconomiccostRobotvsVATSLobectomyPosition&PortsPlacement•HugeRobot•HugeArms•Multiplejoints•difficultposition,time-consumingRobotvsVATSLobectomyAnatomicDissection(personalexperience)•3Dviewforoperator,2Dforassistant；•AbundantexperienceonVATSlobectomy；•Unconvenientwithoutstapler;•Lessormorereliantonassistants?RobotvsVATSLobectomyAnatomicDissection(personalexperience)•Thelackofappropriatelungclamp•AddcostinShanghai,ChinaCostinUS:convention＞robot＞VATSParkBJ,FloresRM.ThoracSurgClin.2008Aug;18(3):297-300,vii单孔胸腔镜肺癌手术•手术后疼痛更轻，但无循证依据•切口少——美容？•团队协作要求高•手术时间长？单孔胸腔镜肺癌手术•切口选择更谨慎决定了肺门解剖和钉枪置放的难易和先后次序腋前—中线上叶—第4肋间；中叶—第3肋间；下叶—第5肋间•解剖程序模式的改变上中叶—钉枪置放前下到后上，必须充分考虑解剖结构处理的先后次序•引流管置放位置欠佳充分引流和细致观察四.淋巴结的处理肺部肿瘤根治手术——“骨骼化”纵隔结构－“骨骼化”肺门结构－“骨骼化”骨骼化的风险血管——大出血气管支气管——气道瘘食管——食管瘘淋巴管——乳糜胸神经——声嘶、膈麻痹THEDEFINITIONOFCOMPLETERESECTIONFORLYMPHNODES(IASLC,2005)•atleast3of#10,11,12•Atleast3ofmediastinallymphnodes:a)RUL,RML—#2,3,4,7b）RLL—#4,7,8,9c）LUL—#3A,5,7d）LLL—#7,8,9RamonRami-Porta,etal.LungCancer2005;49:25-33非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）系统性淋巴结清扫:6组淋巴结—3组肺内和肺门淋巴结、3组隆突下和其他纵隔淋巴结系统性淋巴结清扫将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块的切除•右侧#1、2、3、4、7、8、9、10、11、12(Naruke)#2、3A、3P、4、7、8、9、10、11、12(2009)•左侧#4、5、6、7、8、9、10、11、12精确分期主张系统性淋巴结清扫的基石KeepBalance－外科医师的挑战骨骼化手术风险淋巴结清扫的注意要点或体会推荐30度胸腔镜—避免“盲区或死角”淋巴结钳—完整牢固钳夹淋巴结及周围脂肪组织注重超声刀的使用—避免淋巴结清扫时渗出血引起的术野不清３个操作口—易于由不同方向置入卵圆钳钳夹的“小方纱”、吸引器等推压上腔静脉、肺动脉和主支气管等结构暴露相应纵隔淋巴结，利于淋巴结的清扫肺门结构解剖“骨骼化”—避免使用自动切割闭合器时将淋巴结“夹入”近心残端始终将胸腔镜斜面正对解剖的结构30度胸腔镜顺着肺门结构肺静脉、肺动脉干主支气管顺着纵隔结构隆突、上腔静脉食管、主动脉“顺藤摸瓜”五.精准肺癌手术•术前诊断精准影像学诊断病理化•术前解剖定位精准直接肺段切除或确切标记定位•操作孔选择精准•手术器械使用精准•肺切除范围精准•淋巴结处理精准五.如何安全高效（行云流水）影响手术进程的重要因素——器械经小孔进出•一器多能超声刀：具有止血功能的解剖剪、分离钳，同时侧向热损伤小；注意金属头的热效应，充分利用塑料垫片头的相对安全性吸引器：吸引渗出和烟雾，清洁术野；推压组织，暴露解剖•“一枪多根血管”1个血管钉处理同一平面的多根血管•“一气呵成”解剖游离肺门、纵隔结构胸腔镜的发展•3D—类似达芬奇机器人，但目前佩戴眼镜适应性，能否裸眼3D？•自洁功能、除雾功能•可控转向—减少盲区，掌控难度、维修成本•自动控制的可能性•自带操作通道的胸腔镜（单孔的未来？）谢谢！艺术型人文型外科医师——我们的共同目标