美国高血压病JNC8最新指南

透过2013高血压指南更新，“知”高血压管理之道美国JNC8新指南解读讲者：王作豪如何更好地管理高血压？2013新指南提出了解决之道！1/27/2020经过漫长的等待，《2014美国成人高血压管理指南（JNC8）》于12月18日在《美国医学会杂志》（JAMA）成功在线发布。“千呼万唤始出来，犹抱琵琶半遮面”，美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）第8次报告也曾被业界称为“JNCLate”。距离2003年JNC7发布已过去了十年，真可谓十年磨一剑！聚焦2013高血压领域：指南更新，重磅来袭！2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013ESH/ESC欧洲高血压指南2014JNC8美国高血压指南透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐。JNC8距离JNC7—10年。JNC8具有“四最”之称耗时最长的指南；最精简的指南；最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南除60岁的老年患者，血压控制目标＜140/90mmHg。回顾最多循证证据的指南证据均来自于随机对照研究1/27/2020该指南制定专家组指出，与旧指南相比，新指南的证据级别更高。新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。专家组指出，新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。不过，专家小组强调，尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。但是，指南并不能作为临床决策的替代品，临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。2014JNC8更新要点降压靶目标值启动降压治疗界值采用何种降压药物进行起始治疗JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844271/27/2020新指南回答了三个常见问题：指南制定组通过改良的德尔菲法确定了高血压管理中三个最重要、关注度最高的问题。1/27/20201、何时开始降压治疗？专家组进一步明确了需要开始治疗的血压水平。指南推荐：60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由JointNationalCommittee7定义的高血压水平（≥140/90mmHg）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。1/27/20202、血压治疗目标值是多少？新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为150/90mmHg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90mmHg。此外，对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。目标值和60岁以下普通高血压人群一致。1/27/2020ACCORD研究：强化降压未能降低主要终点主要终点事件发生例数/年随机、多中心、双重2×2析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究，平均年龄62岁，平均病程10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素，患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组。HbA1C目标值为6%1/27/2020因降压过低而导致J曲线的发生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160160120130-140120-130140-150150-160160-170170-18018011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高危患者，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))1/27/2020JNC8与JNC7相比放宽降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作从整体高血压患者群体而言在血压降低的同时带来心脑获益对大于60岁的患者的血压目标值定收缩压为150/90mmHg；对小于＜60岁者无论有没有糖尿病和慢性肾病患者，降压目标值为＜140/90mmHg。目标血压＜140/90mmHg;糖尿病或肾病患者目标血压＜130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844271/27/20203、高血压治疗起始用药如何选？指南推荐：对于不是黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐的起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACER类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。1/27/2020最新指南对成人高血压降压目标和起始药物选择的推荐指南人群目标血压（mmHg）起始药物选择2014高血压指南（JNC8）≥60岁的一般人群150/90非黑人：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB＜60岁的一般人群140/90黑人：噻嗪类利尿剂或CCB糖尿病140/90噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB慢性肾脏病（CKD）140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844271/27/2020氨氯地平唯一被指南推荐使用的长效二氢吡啶类CCB基于证据的降压药物剂量表JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844271/27/2020氨氯地平符合JNC8指南对药物的推荐抗高血压药物合适剂量的推荐应建立在RCTs提高临床获益终点研究的基础上。ACCOMPLISH研究ALLHAT研究VALUE研究ASCOT研究心血管病高危高血压患者主要结果：络活喜比缬沙坦降压幅度更大，心梗获益显著高危高血压患者主要结果：以络活喜为基础的联合方案冠心病获益显著。合并危险因素的老龄高血压患者主要结果：络活喜与传统降压药一样显著降低心梗、卒中等心脑血管事件。合并至少3个危险因素的高血压患者主要结果：以络活喜为基础的联合方案显著降低冠心病、卒中风险。JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844271/27/20202014年成人高血压治疗指南（2014Evidence-BasedGuidelinefortheManagementofHighBloodPressureinAdults）包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者。1/27/2020推荐一在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）在90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP150mmHg和DBP90mmHg的目标值。强烈推荐——A级1/27/2020推荐二在60岁的一般人群中，在DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。30～59岁，强烈推荐——A级18~29岁，专家意见——E级1/27/2020推荐三在60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。专家意见——E级1/27/2020推荐四在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见——E级1/27/2020推荐五在≥18岁糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见——E级1/27/2020推荐六对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。中等推荐——B级1/27/2020推荐七对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。一般黑人：中等推荐——B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐——C级1/27/2020推荐八在≥18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。中等推荐——B级1/27/2020推荐九降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压，应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。患者不能同时应用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌证仅用推荐意见6中的药物不能使血压达标，或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者，或者是需要临床会诊的病情复杂者，可转诊至高血压专科医生专家意见——E级1/27/2020基于证据的降压药物剂量表1/27/2020药物类别药物名称初始每日剂量（mg）RCT中的目标剂量（mg）每日服药次数ACEI卡托普利50150-2002依那普利5201-2赖诺普利10401ARB依普罗沙坦400600-8001-2坎地沙坦412-321氯沙坦501001缬沙坦40-80160-3201厄贝沙坦753001β受体阻滞剂阿替洛尔25-501001美托洛尔50100-2001-2CCB氨氯地平2.5101地尔硫卓缓释剂120-1803601尼群地平10201-2噻嗪类利尿剂苄氟噻嗪5101氯噻酮12.512.5-251氢氯噻嗪12.5-5025-100*1-2吲达帕胺1.251.25-2.511/27/2020策略A:先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；描述:◎如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；◎如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标，则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；1/27/2020策略B:先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；描述:◎先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；1/27/2020C起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂描述:◎起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂◎部分委员会成员推荐，若基线收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗1/27/2020细节:◎如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（噻嗪类利尿剂/CB/CEI/RB），避免ACEI和ARB联合使用。将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。图JNC8推荐管理流程图1/27/2020JNC8推荐管理流程图1/27/20201/27/2020几个变化和不变变化1、初始用什么：BB的应用有争议2、糖尿病患者选用利尿剂和CCB顾虑消除。3