从最新指南看抗血小板药物的选择

1从最新指南看卒中抗血小板治疗的选择L.CN.GM.01.2013.0524目录卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势2我国脑卒中死亡率短暂下降后重新呈上升趋势31985-2009年中国城乡居民脑卒中死亡率中华流行病学杂志2011年9月第32卷第9期近50年来脑卒中风险控制趋势JAMA.2006:2939-2946近50年来随着危险因素控制的推广，脑卒中10年风险逐渐降低，但终身（Lifetime）风险并未降低，提示脑卒中预防应长期化n=9152，Framingham及其子代研究人群脑卒中急性期再灌注治疗率稳步增长但使用率仍较低院内死亡率呈下降趋势脑卒中再灌注治疗临床使用率上升Stroke.publishedonlineMay8,2012NASISRegistry(n=6279)0406080100201990年前抗栓治疗39.8%88.9%抗栓治疗变化(%)P0.05圆圈代表每个研究的权重，是通过每项研究事件发生率的倒数计算出来的加强阿司匹林抗栓治疗脑卒中复发显著降低汇总59项自1960至2009年的脑卒中RCT研究，n=66157Circulation.2011;123:2111-2119.1990年后抗栓治疗系统研究发现：近半个世纪卒中复发降低主要归因于阿司匹林与降压2468101219601970198019902000每年卒中复发率(%/年)研究开始年脑卒中药物治疗50年——抗血小板是降低脑卒中复发的重要治疗之一从脑卒中防治趋势看抗血小板治疗随着预期寿命的延长以及社会的老龄化进程，脑卒中高危患者常规的降压降脂等危险因素控制并不足以降低终身脑卒中风险，抗血小板治疗等其他预防手段是必要的尽管再灌注治疗临床使用率稳步升高，但仍有大部分患者不适宜/未及时接受该治疗，包括阿司匹林在内的药物抗栓仍是最常用、最便捷的治疗手段近50年的脑卒中二级预防药物治疗研究提示，阿司匹林是预防脑卒中复发的基础用药7目录卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势8ACCP9简介第九版美国胸科医师学会抗栓治疗及预防血栓形成指南（ACCP9），于2012年2月7日颁布，刊登在《CHEST》杂志上此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，给出了血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议。9Chest2012;141;e152S-e184S新指南对不同人群抗栓治疗进行了全面阐述10美国胸科医师学会(ACCP)于2012年2月7日公布了第9版抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南，该版指南提供了主要临床领域的危险分层和推荐，包括抗凝治疗循证管理、非手术患者预防静脉血栓栓塞（VTE）、非整形外科的手术患者预防VTE、整形外科手术患者预防VTE、抗栓治疗围术期管理、深静脉血栓（DVT）的诊断、VTE疾病的抗栓治疗、肝素诱发的血小板减少症防治、房颤抗栓治疗、瓣膜病的抗栓和溶栓治疗、缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗、心血管疾病的一级和二级预防、外周动脉疾病的抗栓治疗、VTE/血栓形成倾向/抗栓治疗与妊娠、新生儿和儿童的抗栓治疗等方面。Chest2012;141;e152S-e184SACCP9对卒中急性期抗血小板治疗只推荐阿司匹林11对于急性缺血性卒中或TIA患者，推荐早期(48h内)服用阿司匹林160~325mg优于不用阿司匹林（证据级别1A）CHEST2012;141(2)(Suppl):e601S-e636S新指南推荐阿司匹林作为卒中长期防治的抗血小板药物12对于有缺血性卒中或TIA史的患者，推荐长期使用阿司匹林75-100mg/d（证据级别1A）CHEST2012;141(2)(Suppl):e637S–e668S2012英国皇家医师学会发表卒中新指南132012年9月，英国皇家医师学会发表了《卒中国家临床指南》第四版RoyalCollegeofPhysicians2012指南推荐阿司匹林用于缺血性脑卒中、深静脉血栓和肺栓塞患者Thisguidelinecoversthemanagementinadults(ieover16years)of:strokeandtransientischaemicattack(TIA)–acutediagnosisandtreatments–rehabilitation,allaspects–long-termcareandsupport–secondaryprevention–preventionofcomplications–organisationofstrokeservicessubarachnoidhaemorrhage(SAH)–immediatemanagementrequiredbyphysiciansatanadmittinghospital.Itdoesnotcoversurgicalorneuro-radiologicalinterventions.Theguidelinedoesnotcover:primarypreventionofstroke(otherguidelinesconcerningpreventionofvasculardiseaseshouldbeused)本指南涵盖的成人卒中管理内容包括：卒中及短暂性脑缺血发作（TIA）蛛网膜下腔出血（SAH）未涵盖的内容：卒中一级预防本指南的目的是提高卒中患者的护理质量新指南推荐TIA患者及早使用阿司匹林14RoyalCollegeofPhysicians2012对于初诊TIA的患者无论其卒中风险高低都应立即使用阿司匹林300mg；确诊TIA患者亦应使用对于已确诊TIA的患者，应迅速接受阿司匹林或氯吡格雷（起始剂量分别为300mg和75mg）及他汀治疗《卒中国家临床指南》新指南推荐缺血性卒中患者在急性期即开始并长期使用阿司匹林15缺血性卒中急性期患者应立即使用阿司匹林300mg；对于急性缺血性卒中患者且具有抗凝禁忌的应使用阿司匹林300mg代替《卒中国家临床指南》所有急性卒中患者，若脑成像排除了原发性脑出血，应尽早（确保24小时内）使用抗血小板药物，之后使用阿司匹林300mg持续2周,并在此期间启动长期抗栓治疗RoyalCollegeofPhysicians2012目录卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势16我国卒中负担沉重EuropeanHeartJournal(2012)33,213–220Stroke.2008;39:1668-1674Stroke.2011;42:3651-3654•我国至少有700万卒中病人患病数高•我国每年卒中死亡数约160万死亡率高•卒中复发率约为11.2%复发率高•我国卒中每年医疗支出约400亿医疗费用高•以每年8.7%的速度增长增长速度快四高一快抗栓治疗是脑梗死急性期的关键措施之一溶栓、抗栓早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注改善脑循环Stroke.2007;38:1655-1711中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期TXA2途径RevEspCardiol.2001Oct;54(10):1127-34.阿司匹林环氧化酶（COX）抑制剂阿司匹林抗血小板聚集，抑制血栓形成BMJ2000:320:692-696阿司匹林是脑梗死急性期有效治疗手段之一CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-492.8%3.0%3.2%3.4%3.6%3.8%4.0%14%阿司匹林对照P=0.043.3%3.9%卒中早期死亡率降低14％阿司匹林降低卒中早期死亡率中国413家医院、21106例患者参加，发病后48小时内开始服用阿司匹林（160mg/d），并维持至少4周012345678910阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率Stroke,2000;31:1240-1249CAST中国急性脑梗死研究：21106例起病48hrs内脑梗死患者，ASA160mg/dvsPlac.×4WsIST国际脑梗死研究：19435例起病48hrs内脑梗死患者，ASA300mg/dvsPlac.×14days复发缺血性卒中非未来卒中性死亡全因死亡未来卒中或死亡获益/10007SD14SD25SD29SD32P0.0000010.050.050.001患者百分比％阿司匹林对照IST/CAST荟萃分析尽早使用获益更多CASTCollaborativeGroup.Lancet1997;349:1641–9.始发症状距治疗时间（小时）事件发生率（%）0-10-20-30-400-37-1213-2425-484-6-36%-15%3%-12%-13%卒中指南推荐用于卒中急性期的抗血小板药物目前仅有阿司匹林2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南确诊缺血性卒中后，应尽早给予足量阿司匹林（150~300mg/d）经2周急性期治疗后改为预防剂量50~150mg/d，终身服用指南推荐的卒中急性期抗血小板治疗目前仅有阿司匹林氯吡格雷预防卒中复发不优于阿司匹林联合氯吡格雷预防卒中复发并不优于单用阿司匹林高危患者联用氯吡格雷主要终点无获益阿司匹林作为脑卒中/TIA患者二级预防用药时，可显著降低脑卒中风险达西洛他唑降低卒中复发与阿司匹林相比无明显差异单用双嘧达莫降低卒中复发疗效不优于阿司匹林最新抗血小板药卒中二级预防疗效未发现优于阿司匹林阿司匹林是迄今为止卒中长期抗栓治疗获益无法撼动的根基Lancet1996;348:1329–39NEnglJMed2012;367:817-25.NEnglJMed2006;354:1706-17.ArchInternMed.1999;159:1248-1253LancetNeurol2008;7:494–99JournaloftheNeurologicalSciences143（1996）1-13Lancet2011;377:2013–22ATT2009荟萃分析——阿司匹林显著降低缺血性卒中复发率Lancet2009;373:1849–602009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.500.751.01.251.5951234553140176P=0.04事件（发生率/年）阿司匹林组安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林：安慰剂阿司匹林组更佳阿司匹林组更差CAPRIE研究——未证实对于卒中患者的治疗氯吡格雷优于阿司匹林CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–39.N=19185,ASA325mg/dvs.CLO75mg/d,1-3yrs有利于阿司匹林有利于氯吡格雷RRR（％）人群危险降低95%CI(%)P值MI患者-3.7%-22.1-120.66卒中患者7.3%-5.7-18.70.26PAD患者23.8%8.9-36.20.0028全部患者8.7%0.3-16.50.043-40-30-20-10010203040无差异ACCP9指南明确指出氯吡格雷预防卒中复发疗效不优于阿司匹林28Chest2012;141;e601S-e636SCAPRIE研究结果未能证实氯吡格雷在预防卒中复发方面的疗效优于阿司匹林即使是terutroban疗效亦不优于阿司匹林PERFORM研究：terutroban不优于阿司匹林一级复合终点比例%20151050012243642terutroban阿司匹林随机、双盲、平行研究，n=19120，terutr