60胰腺的超声诊断

胰腺的超声诊断腹部超声诊断科范雪胰腺解剖•1.体标投影:脐上10ｃｍ～脐上5ｃｍ•2.胰腺位于腹膜后，是无包膜的脏器•3.胰腺分头、颈、体及尾四部分•4.胰腺长12~15cm，宽3~4cm，厚1.5~2.5cm，胰管位于实质内，内径0.2cm•5.超声横切面胰腺可分3种形态：蝌蚪形44%，哑铃形33%，腊肠形23%胰腺内部结构•胰管：主胰管起自胰尾，向右贯穿胰体，至胰头转向右下方，于十二指肠降部壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头，主胰管内径：2－3mm•副胰管：短小且细，局限于胰头部，单独开口于十二指肠小乳头胰腺的血液供应胰腺血液主要由胰十二指肠上、下动脉和脾动脉的分支供应胰腺解剖大体观胰腺的毗邻•胰腺位于腹膜后•右侧：十二指肠降部，右前方为胆囊•左侧：脾脏•前方：胃及网膜囊•后方：下腔静脉、右肾、右肾血管，脾静脉、腹主动脉、肠系膜上动脉、左肾上腺、左肾血管、左肾上端胰腺检查方法•扫查方法：•1.常规扫查•病人空腹8h以上，根据需要取仰卧位、坐位、右侧卧位或俯卧位。•2.饮水法•可饮水500－800ml。胰腺的分部•头部：位于正中线右侧，下腔静脉前方。•颈部：位于正中线偏右侧，肠系膜上静脉前方。•体部：位于正中线左侧，腹主动脉前方。•尾部：位置变异较大，一般位于脊柱左侧缘外侧，伸向脾门体位•1.仰卧位为常规采用的检查体位，行平稳自然呼吸，有时嘱患者深吸气，使肝下移作为“透声窗”，便于观察胰腺。•2.侧卧位胰尾显示不清——左侧卧位胰头显示不清——右侧卧位•3.半坐位或坐位肝脏较小或胃肠腔内气体较多时使用•4.俯卧位利用左肾和脾作为透声窗，在脾脏及左肾的右前方探测到胰尾，疑有胰尾肿瘤时，常采此体位。胰腺的测量•下腔静脉前方测量胰头•腹主动脉前方测量胰体•腹主动脉或脊柱左缘测量胰尾头体尾AOIVCSP胰腺切线测量法胰腺正常值（cm）•正常可疑增大•胰头≤2.02.1~2.5＞2.6•胰体、尾≤1.51.6~2.0＞2.1•胰管≤0.20.2~0.3＞0.3正常胰腺声像图•1.胰腺头、体、尾及胰管内经均在正常范围内•2.胰腺边界光滑整齐•3.内部回声均匀，较肝脏回声稍强•4.周围血管丰富，但内部血管较少急性胰腺炎一、临床概述•急性胰腺炎通常由于胆道疾病（结石、炎症或蛔虫）、酗酒或暴饮暴食等。•急性胰腺炎在病理上分为急性水肿型和出血坏死型。•急性胰腺炎除可累及胰腺外，还可累及肠系膜、腹腔和腹膜后间隙等。可伴发有脓肿、假性囊肿和瘘管形成。•临床表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸、血尿淀粉酶升高、电解质紊乱和休克等。二、超声表现水肿型急性胰腺炎•胰腺弥漫性肿大，轮廓尚清晰•实质回声减低，甚至接近无回声•胰管多无扩张•可见胆系病变•上腹部肠道积气•肝肾隐窝或盆腔可有少量液性暗区水肿型急性胰腺炎-增大出血坏死型急性胰腺炎•胰腺肿大，轮廓不清晰，边缘不规则•实质回声减低伴不均匀强回声斑•周围组织层次结构模糊增强•胰腺局部积液或假囊肿形成•腹、胸水及肠道积气出血坏死型急性胰腺炎-渗出出血坏死型急性胰腺炎-钙化鉴别诊断1.临床表现为急腹症•急性胆囊炎（胆囊肿大、囊壁水肿）•消化道穿孔（腹部、肝前见明显的气体反射等）•肠梗阻（肠道阻塞声像图表现）•结合临床症状、体征、X线透视、血尿淀粉酶检查2.局限性肿大的胰腺炎应与胰腺肿瘤鉴别胰腺炎：仅有胰腺回声减弱，分布仍均匀，肿块内常可见胰管回声，远端胰管不扩张或有轻度平滑型扩张。胰腺癌：边缘不规则的低回声区，肿块内无胰管回声远端胰管扩张，呈串珠型。慢性胰腺炎一、临床概述•慢性胰腺炎多数由于急性胰腺炎病因长期存在。国外由于长期酗酒，国内由于胆道感染和胆石症。•临床上分为慢性复发性胰腺炎和慢性无痛性胰腺炎。前者可表现为脂肪泻与糖尿病。•临床表现：慢性上中腹痛、饮酒饱餐后多不适可诱发体重减轻、腹泻•病理:胰腺细胞坏死、纤维组织增生脂肪坏死处可有钙盐沉积二、超声表现•约半数患者胰腺大小正常，其余表现为肿大型（整体轻度肿大、部分肿大或局限性肿大）和缩小型•形态僵硬，边缘不平整，边界不清•实质回声粗糙，可见钙化增强斑、点、条•主胰管不规则扩张，内可有结石•胰腺内或胰周可形成胰腺假性囊肿•慢性胰腺炎体积增大不明显，回声减低•慢性胰腺炎实质钙化斑•慢性胰腺炎胰管结石胰腺囊肿胰腺真性囊肿•胰腺组织本身发生的囊肿，囊壁来自腺管或腺泡上皮组织•主要包括：先天性、潴留性和寄生虫性三种•真性囊肿多较小，不引起明显症状。先天性囊肿胰腺导管或腺泡发育异常所致，多见于小儿，与遗传因素有关。囊肿较小，呈单房或多房，内为黄色液体。多伴多囊肝和多囊肾，有2者并发时首先考虑先天性胰腺囊肿的诊断。潴留性囊肿常见的一种真性囊肿，由于胰腺炎症和胰管狭窄或阻塞，引起胰腺分泌液潴留形成。多单发，一般较小。超声显示为胰管膨大，呈无回声区，胰腺组织常有炎症改变，如边界不清，回声增强，体积增大。寄生虫性囊肿常见：包虫囊肿，虽多发生于肝脏，也可发生与胰腺内。超声提示：囊肿壁回声增高，边界光滑，整齐，内为无回声，发现囊内子囊胰腺假性囊肿•成人假性囊肿继发于胰腺炎，儿童主要由于胰腺损伤。•临床表现1.上腹包块2.周围器官症状3.消耗症状•超声表现：1.胰腺局部或附近见一无回声区，边界光滑、整齐、多呈圆形亦可呈分叶状2.后方回声增强，见侧方声影3.囊肿单发多见4.囊肿巨大时，可压迫周围器官、组织引起移位•巨大胰腺假性囊肿压迫胰腺实质胰腺脓肿•胰腺脓肿是胰腺炎的严重并发症，并发症多，死亡率高，预后好坏与手术的早晚和引流是否彻底有关。•多由于大肠杆菌、金黄色葡萄球菌感染所致。•临床有腹痛、恶心、呕吐、发烧、上腹包块等。•超声表现为胰腺增大、局限性囊性包块，囊壁较厚，暗区内部多伴细小回声，肿块轮廓不规则，偶可见气体回声。胰腺囊腺瘤（癌）囊腺瘤胰腺导管上皮的良性肿瘤，发病率低，多见于中年女性，好发于胰腺体、尾部肿瘤较大，圆形或分叶状，有完整纤维包膜，切面呈蜂窝状或多房样改变，囊内含有液体分为两类：浆液性囊腺瘤：蜂窝状、不伴乳头突起，间隔较均匀纤细，无恶变倾向。黏液性囊腺瘤：多房样结构伴乳头状实性隆起，间隔厚薄不一，有恶变倾向囊腺瘤生长缓慢，症状隐匿。胰腺囊腺癌极为罕见，多由胰腺囊腺瘤恶变而来，恶变时间一般较长，生长缓慢。鉴别诊断•囊腺瘤与囊腺癌鉴别依赖病理。•囊腺瘤与多房性胰腺假性囊肿鉴别，主要靠病史、病理。•胰腺尾部黏液性囊腺瘤胰腺尾部黏液性囊腺癌胰腺实性肿瘤1胰腺癌.2壶腹癌3胰岛细胞瘤胰腺癌•胰腺癌主要发生于胰头部（约75%），胰体和胰尾约占1/4，其余为弥漫性胰腺癌。•胰腺癌最常见为胰管上皮细胞的腺癌，其次为腺泡细胞癌和胰岛细胞癌等。•恶性度高，发展快，预后差；男＞女•早期症状不明显、食欲差、消瘦乏力晚期腹痛、黄疸、消化道症状直接征象•多局限性增大，少数弥漫性肿大•团块状、分叶状，边界不清，轮廓不规整•肿物回声不均匀减低，可有强回声斑和无回声区•后方多回声衰减•胰头癌胰管可扩张，呈截断样间接征象•梗阻以上水平胆道扩张•可有腹腔腹膜后淋巴结转移及肝转移•下腔静脉、脾静脉、门脉、肠系膜上动脉受累•周围脏器浸润（胃后壁、十二指肠）及种植•可有腹水•上腹部斜纵切显示胰头癌压迫胆总管•上腹部横切显示胰体部占位与腹腔干的关系•上腹部横切显示胰尾部占位压迫脾静脉呈“Z”形饮水后上腹部横切，显示胰尾部占位与胃体后壁的关系胰腺癌与慢性胰腺炎鉴别胰腺癌慢性胰腺炎病史隐匿、加重反复发作胰腺局部肿大弥漫性肿大内部回声低回声中、强回声胰管均匀增宽串珠样增宽转移向肝及淋巴结无壶腹癌•又称壶腹周围癌，发生于十二指肠壶腹区•肿瘤可来自主胰管末端、胆总管末端上皮或来自十二指肠乳头部•临床表现以胆总管伴胰管阻塞现象为主，并因癌性溃疡致消化道出血，发生贫血•患者常有进行性黄疸，持续背部隐痛•壶腹癌进展迅速•凡有进行性黄疸、经常消化道出血，且有顽固的脂肪性腹泻者，应考虑壶腹癌超声表现1、胆道梗阻；肝内外胆管扩张，胆囊肿大。2、胰管扩张，较胰头癌轻。3、胆管壁增厚，其末端、胰头、下腔静脉区可见肿块。4、肿块边界不清，内回声偏低。•壶腹部低回声占位，胆总管扩张•壶腹部占位导致左右肝内胆管扩张胰岛细胞瘤•胰岛细胞瘤属少见病，分为功能性于无功能性两类（一）胰岛素瘤•属β细胞发生的肿瘤，呈内源性高胰岛素血症•多为良性肿瘤，一般较小，约1～2cm•常单发，好发于胰腺体及尾部，质软，•圆形边界清楚，有包膜•临床:Whipple三联征：•反复发作空腹期低血糖症状。•发作时血糖2.43mmol/L。•口服或静脉注射葡萄糖或进食后缓解超声表现•1.多发生于成年人，90%属良性，80%为单发，多位于体尾部•2.肿瘤呈圆形，边界光滑，完整•3.内部为均质低回声区•4.肿瘤常小于1cm，故超声未发现肿瘤，并不能排除其存在•5.血流信号丰富（二）无功能性胰岛细胞瘤•非β细胞产生的一种肿瘤，不产生大量胰岛素，故不引起低血糖，病人无症状。•肿瘤往往巨大，可超过10cm，有包膜。太大时中心可出现缺血坏死及囊性变。•无临床症状，由于瘤体潜在生长而较大，或造成占位引起的一系列继发性改变而被发现。其定性诊断远不及功能性可靠。超声表现•1.左上腹巨大肿物，与胰体、尾相连，呈圆形或椭圆形，边界光滑，清楚，有时呈结节状。•2.肿瘤较大时，内部呈不均质，部分组织呈无回声，为囊性变。•3.本肿瘤可恶变，肝内转移。•胰腺头体部胰岛细胞瘤•恶性胰岛细胞瘤，伴淋巴结肿大