突发中毒事件应急处置

突发中毒事件应急处置孙志刚副主任医师•突发公共卫生事件：指突然发生的，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体性不明原因疾病，重大食物中毒，职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。•此概念为突发公共卫生事件的应急处置提供了科学、规范管理的依据。•分类：•1、重大传染病疫情•2、群体不明原因疾病•3、重大食物中毒和职业中毒事件•4、新发传染性疾病（20世纪70年代以来，最新发现32种新传染病，其中半数左右在我国出现）•5、群体性预防接种反应和群体性药物反应•6、重大环境污染事故•7、核和辐射事故•8、生物、化学、核辐射恐怖事件（1995年，日本东京地铁站沙林毒气事件，12死亡，5510人中毒。沙林属于有机磷类化学物，神经性毒剂，军事毒剂。）•9、自然灾害•重大食物中毒和职业中毒事件：是指由于食品污染和职业危害因素造成的人数众多或伤亡较重的中毒事件。•《突发中毒事件应急救援预案》所称重大中毒事件是指劳动者在在职业活动中因接触有毒化学品或生物物质所引起的人数众多或者社会影响严重的突发事件。•包括：•1、中毒危害涉及50人以上，或死亡5人以上；•2、造成环境持续污染的；•3、炭疽病人5人以上；•4、社会影响严重的，生命财产损失严重的；•5、跨省市的中毒事件；•6、不明原因的中毒事件；•7、突发事件应急处理指挥部认定的其他中毒事件。此概念不够严谨：中毒事件应该指环境中毒、生活中毒及职业中毒。“应急处理指挥部认定”应为各级政府认定。突发事件的报告与公布突发公共卫生事件分级与预案•一般（IV级）蓝色预警由县级政府负责处置；•较重大（III级）黄色预警由地市级政府负责处置；•重大（II级）橙色预警由省级政府负责处置；•特别重大（I级）红色预警由国家负责处置；依据《国家突发公共卫生事件应急预案》报告：快速如实发布：及时准确科学信息发布与流通•纵向流通地方上报国家国家通报地方地方卫生行政部门通报辖区内医疗卫生机构•横向流通部门之间军队之间省与省之间•社会公布群众应急措施一、政府部门•调集辖区内人员、物资•划定控制区域•实施强制控制措施•流动人口管理•交通卫生检疫•新闻宣传•开展群防群治•维护社会稳定二、卫生行政部门•组织医疗卫生机构开展突发事件处理•应急疫苗接种，预防为主•督导检查•发布信息与通报•制定技术标准与规范•普及卫生知识•进行事件评估三、医疗机构•病人接诊、救治和转运。•协助疾控机构开展标本的采集、流行病学调查工作。•做好传染病和中毒病人的报告。•开展科研与国际交流。四、疾控机构•信息报告•流行病学调查•实验室检测•科研与国际交流•制定技术标准和规范•开展技术培训五、卫生监督机构•在卫生行政部门领导下，开展对医疗机构、疾控机构突发公共卫生事件应急处置工作各项措施落实情况的督导、检查。保障•信息系统•应急医疗救治体系•应急卫生救治队伍•培训和演练•物质经费保障•通讯保障•法律保障•宣传教育急性化学品群体中毒事件分级•特别重大（I级）：化学品泄漏事故导致大量人员伤亡，事件发生地省级人民政府或有关部门请求国家在医疗卫生救援工作上给予支持的突发公共卫生事件。•重大事件（II级）：一次事件出现重大人员伤亡，其中死亡和危重病例超过5例的突发化学品中毒事件。•较大事件（III级）：一次事件出现较大人员伤亡，其中死亡和危重病例超过3例的突发化学品中毒事件。•一般事件（IV级）：一次时间出现一定数量人员伤亡，其中死亡和危重病例超过1例的化学品中毒事件。突发中毒事件卫生应急相关法律、法规和规范性文件法律、法规、预案等是突发公共卫生事件应急管理的主要法律依据。法律、法规、规章、规范性标准定义•《突发事件应对法》2007.8.30（应急管理的“龙头法”）•《突发公共卫生事件应急条例》2003.5•《传染病防治法》2004•《国家突发公共事件总体应急预案》2005•《国家突发公共卫生事件应急预案》2005•《国家突发公共卫生事件医疗卫生救援预案》2005•《国家突发重大动物疫情应急预案》•《国家重大食品安全事故应急预案》各类公共卫生事件类应急法律法规11部，其中法律5部，法规6部。我国中毒现状及其对策一、中毒——人类面临的突出公共卫生问题•目前，全球以登记化学物2600万种（6300万种），其中64万种实现商用；•日常接触化学品25万种；•每天有20种新的化学物进入我们的生活及环境；•我国已登记生产的化学品总数已超过4.5万种。近代世界公害事件•1930年，比利时马斯河谷烟雾事件；•1993年，洛杉矶光学烟雾事件；•1952年，伦敦烟雾事件；•1953年，日本水俣病事件；•1968年，日本米糠油事件；（又称火鸡事件、中毒者皮肤改变）•1972年，富山事件（痛痛病。1963-1979，日本，铅、锌冶炼污染水体，米镉超标，中毒130人，死亡81人。）•1982年12月3日，印度博帕尔事件。印度博帕尔事件：世界历史上最严重的工业化学意外事件，影响巨大，1982年12月3日凌晨，印度中部博帕尔市平民区附近一所农药厂（美国）发生氰化物泄漏，造成2.5万人直接死亡，55万人间接死亡，并有20多万人永久残疾的人间惨剧。八大公害事件•多诺拉事件：1948年10月26日至31日，美国宾夕法尼亚州，大气污染，SO2•四日市哮喘事件：日本，1961年，石化，SO2，酸雾•马斯河谷事件•洛杉矶烟雾事件•伦敦烟雾事件•水俣病事件•米糠油事件(氯联苯污染米糠油，13000人中毒，10万只鸡死亡。)•富山痛痛病事件1999年城乡居民死亡原因顺序疾病名称死亡率(人/10万)顺序疾病名称死亡率(人/10万)1恶性肿瘤140.471呼吸疾病133.692脑血管病127.182恶性肿瘤111.623心脏病81.683脑血管病111.574呼吸疾病98.924心脏病74.995损伤和中毒36.955损伤和中毒66.906消化疾病17.866消化疾病24.157内分泌、营养和代谢及免疫疾病16.877泌尿、生殖疾病5.98泌尿、生殖疾病8.878内分泌、营养和代谢及免疫疾病9.249精神病6.679新生儿病810.1810神经疾病5.2810肺结核7.88二、我国中毒现状•1991年，江西上饶甲胺泄漏，595人中毒，42人死亡•1998年，山西假酒事件28人死亡•南京汤山投毒事件（氟乙酰胺、毒素强）300余人中毒，死亡42人。•三聚氰胺毒奶粉事件，2008年3月出现，历时半年，29万儿童健康受到影响。•怀安氯气泄漏事件•垫江H2S中毒事件•瘦肉精事件•小龙虾事件•甘肃陇南铅污染事件•地沟油事件三、中毒控制对策——中毒应急救治体系1、建设目标：围绕突发中毒事件应急反应工作重点，在充分利用我国现有卫生资源的基础上，坚持预防为主，常备不懈，积极兼容的原则，配备具有先进水品的中毒应急救治技术装备；建立一支能够反应迅速，机动灵活，装备精良，业务过硬的中毒应急救援队伍，完善中毒应急救治的技术支撑体系和运行机制，全面提升我国应对中毒突发事件的快速反应和应急处置能力。2、基本设想：•建立国家中毒救治基地•改建省级原有中毒控制机构•在综合医院设立中毒救治中心三个设想基本已经实现3、能力建设•队伍建设•化学分析•现场流行病学调查•毒物学•现场处置•个体防护•现场流调•现场监测能力•医疗救治能力4、实验室建设•装备（原子吸收光谱，气、液相色谱，质谱）•人员5、临床救治基地建设6、特设解毒剂（13种）7、信息建设•信息网络建设•专用数据库•图书资料、文献资料•文件、病历资料•24h热线（国家中毒事件应急（010）83132345(010)83132563兵团应急0991-2662182）8、科研•毒物检测技术及其评价•中毒诊断与救治技术•基础科学研究•法规体系研究化学物中毒的诊断•化学物中毒是指人们在生产或生活中由于过量接触化学品导致的中毒，包括急性中毒和慢性中毒。•一、诊断原则•根据有确切的毒物接触史，相应的中毒临床表现，结合现场环境的卫生学（流调）调查及有关实验室等资料，排除其他原因所引起的类似疾病，方可诊断。•诊断依据优先顺序依次为：国家技术标准（GBZ.、WS）、国际组织正式颁布的文件、区域组织或其他国家的官方数据、教科书、文献资料。•毒物接触史：品种、方式、时间地点、剂量、防护情况•现场调查：环境毒物测定资料，人群分布，地理分布，时间分布，毒物浓度与临床表现符合程度。举例：一氧化碳、毒鼠强、铅•临床表现：许多化学物中毒侵害靶器官具有特异性。如：铅、苯、一氧化碳、硫化氢、砷化氢、酚•呼出气的气味：苯有芳香味、有机磷有大蒜味•下肢疼痛伴脱发要考虑铊中毒，瞳孔缩小伴肌束颤动要考虑有机磷、氨基甲酸酯中毒的可能•△实验室检查•一般检查对判断器官、系统有无损害及其严重程度有参考价值，对病因诊断缺乏特异性•特异检查•生物材料•血、尿、粪、唾液、呕吐物中毒物品种和含量测定，能反映机体吸收毒物量。•测定患者生物材料中毒物在体内代谢产物，如苯—酚、甲醇—甲酸、氰化物—硫氰酸盐，反映近期接触情况。•·毒物所致生物化学改变•铅—血锌卟啉增高，血铅0.4mg/L、尿铅0.07mg/L，观察对象•血铅0.6mg/L、尿铅0.12mg/L，轻度中毒•砷化氢引起溶血•一氧化碳—血液，HbCO＞10%、30%、50%•有机磷—血胆碱酯酶活性＜70%接触反应•50%~70%轻度中毒•30%~50%中度中毒•氨基甲酸酯—血胆碱酯酶＜70%轻度中毒•＜30%重度中毒•苯胺中毒—高铁血红蛋白增高这类指标对中毒的诊断具有重要意义。•综合分析•根据以上材料综合判断：•毒物的危害与临床表现是否符合；•接触毒物时间与发病过程是否符合发病规律；•估计摄入量与中毒程度是否一致；•得出诊断结论。•二、诊断△依据诊断标准，54种中毒诊断标准。△无诊断标准，依据临床医学知识诊断。职业性急性氰化物中毒（GBZ209—2008）诊断原则•根据短时间接触较大量氰化物的职业史，以中枢神经系统损害为主的临床表现，结合现场职业卫生学调查和实验室检测，综合分析，并排除其他病因所致类似疾病，方可诊断。•MAC1mg/m³•刺激反应•短时间内接触氰化物后，出现轻度头晕、头痛、胸闷、气短、心悸，可伴有眼刺痛、流泪、咽干等眼及上呼吸道刺激症状，一般在脱离接触后24h内恢复。诊断分级△轻度中毒•明显头痛、胸闷、心悸、恶心、呕吐、乏力、手足麻木，尿中硫氰酸盐往往增高，并具有下列情况之一者：•轻、中度意识障碍；•呼吸困难；•动~静脉血氧浓度差＜4%或动~静脉氧分压差明显减小；•血浆乳酸浓度＞4mmol/L。正常值0.44~1.78mmol/L。△重度中毒出现下列情况之一者：•重度意识障碍；•癫痫大发作抽搐；•肺水肿；•猝死。处理原则•迅速脱离现场，清洗污染皮肤，更换污染衣服；口服中毒者立即催吐洗胃，并灌服活性炭；观察24h。•迅速使用特效解毒剂•轻度中毒可单独使用硫代硫酸钠（静注）。•重度中毒者立即使用亚硝酸盐—硫代硫酸钠方法。•给氧气—吸入纯氧或高压氧。•防治脑水肿、肺水肿—糖皮质激素、抗氧化剂、脱水剂、利尿剂。•对症支持治疗。纠正酸中毒、维持水电解质、微循环稳定。•对呼吸或心博骤停者，立即心肺脑复苏术。尽可能使用人工呼吸，但避免口对口人工呼吸。职业性铊中毒诊断标准（GBZ226—2010代替GBZ64—2002急、GBZ87—2002慢）•适用范围职业中毒、环境中毒、生活中毒。•暴露机会急性铊中毒：短期内吸入较大量含铊烟尘、蒸气或不溶性铊盐。慢性铊中毒：长期接触含铊烟尘、蒸气或不溶性铊盐。•受损靶器官神经系统（包括中枢及周围）•诊断原则根据接触铊的职业史，出现相应的临床表现及实验室检查结果，参考职业卫生学调查资料，进行综合分析，排除其他原因所致类似疾病后，方可诊断。•接触反应短时间内接触大量铊后出现头晕、头痛、乏力、咽部烧灼感、恶心、呕吐、腹痛等症状，尿铊增高。正常人群尿铊5ug/gcr，尿铊大于200ug/gcr可作为诊断参考指标。诊断分级急性中毒轻度：除具有头晕、头痛、乏力、食欲减退、腹痛症状及尿铊明显增高外、同时应具有下列之一者：•周围神经病，伴跟腱反射减弱