西地兰

西地兰强心苷(cardiacglycosides)历史分类西地兰药代动力学药理作用不良反应给药方法[来源]：二年生或多年生草本。第2~3年春于叶簇中央抽出花茎，高达1～1.5m，有短柄或近无柄，总状花序顶生，花冠钟形，下垂，偏向一侧，紫红色，内面带深紫色斑点。蒴果圆锥形，种子细小。花期5～6月，果期6～7月。原产于欧洲中部与南部山区。现中国浙江、上海、江苏与山东等地已有大量栽培。1775年，英国植物学家及医生威瑟林听说，有位农妇能用一种家传的秘方治疗水肿病(即心力衰竭性水肿)，效果奇好。农妇的秘方虽含20多种药物，真正起作用的只有紫花洋地黄一种。他将洋地黄的花、叶、蕊等不同部分，分别制成粉剂、煎剂、酊剂、丸剂，比较其疗效；结果发现，以开花前采得的叶子研成的粉剂效果最好，还确定了用药的最适剂量为1—3格兰(1grain=64.8mg)，他用洋地黄共治疗了163名病人，积累了大量经验。1785年，他发表了专著《关于洋池黄》，成为世界名医。1874年，德国最优秀的药物学家之一施密德伯格从洋地黄植物中提纯了洋地黄毒甙，并证明是有效的强心成份。现代临床上常用的地高辛，就是从毛花洋地黄中提取的有效成分；毒K是从绿毒毛旋花的种子中提取的各种甙的混合物；西地兰，则是毛花甙丙的脱乙酰基衍生物，作用迅速。【分类】(1)慢效类：如洋地黄毒苷(digitoxin),口服给药。(2)中效类：如地高辛(digoxin),口服给药。(3)快效类：静脉给药毛花苷C（lanatosideC，西地兰cedilanid)毒毛花苷K(strophantinK)等药物起效给药途径t1/2洋地黄毒苷慢PO7d地高辛中PO36hr毒毛花苷K快iv11hr西地兰快iv33-36hr西地兰药代动力学静脉注射10-30分钟起效1-3小时达高峰持续2-5小时蛋白结合率25%半衰期33-36小时3-6日作用完全消失，在体内转化为地高辛经肾脏排泄，体内蓄积性较小[药理作用及作用机制]一、对心脏的作用1.正性肌力作用（1）加强心肌收缩力，心肌张力↑，缩短收缩时间，心肌收缩敏捷（2）明显增加衰竭心脏的心输出量，总外周血管阻力↓（3）不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量细胞外细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na+Ca+Na+Na+↑↑强心苷正性肌力作用机制Ca+↑↑正性肌力作用机制：强心苷+强心苷受体(Na+-K+-ATP酶)→抑制该酶活性→Na+和K+转运障碍→细胞内Na+↑→细胞内外Na+浓度差↓→外Na+交换内Ca2+↓,内Na+交换外Ca2+↑→细胞内Ca2+浓度↑→心肌收缩力↑。2.减慢心率作用治疗量对正常人窦性心率影响小。P↓舒张期延长，心脏休息充分心肌自身供血↑利于衰竭心脏恢复机制：•继发于正性肌力作用，使迷走神经兴奋。•加强心肌对迷走神经的敏感性。减慢心率的意义①负性频率→心动周期↑→舒张期↑心室充盈↑,有利于心输出量↑;→心肌自身供血↑;心肌获得充分休息→心功能改善。②负性频率→心肌耗氧量↓。3.对传导组织和心肌电生理特性的影响1）减慢传导治疗量——直接反射性兴奋迷神经走神经减慢传导中毒量——直接抑制窦房结、房室结、浦氏纤维部分或完全房室传导阻滞2）缩短心房有效不应期强心苷钾外流增加复极加速有效不应期缩短3）自律性治疗量——窦房结迷走张力↑，促K+外流，最大舒张电位下移，自律性↓；过量——明显抑制浦肯野氏纤维Na+-K+-ATP酶，细胞失钾，最大舒张电位上移，自律性↑，ERP缩短；强心苷对心肌电生理特性的影响电生理特性窦房结心房房室结浦肯耶纤维自律性↓↑传导性↑↓↓有效不应期↓↓二、对神经和内分泌系统的作用（+）交感中枢与心律失常有关（+）CTZ恶心、呕吐（+）副交感中枢心率↓，（-）房室结传导。CHF患者血浆肾素活性↓，AngⅡ↓和醛固酮↓，（-）CHF时过度激活的RAAS。三、利尿作用⑴增加肾血流量；⑵抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少对Na+的再吸收。四、对血管的作用（-）Na+-K+-ATP酶——VSM内Ca2+↑——收缩血管外周和冠脉轻度收缩(可诱发缺血和心律失常）CHF用药后:增加心输出量反射性降低交感神经活性而扩张血管。临床应用1.CHF(1)加强心肌收缩性,增加心输出量。①心输出量↑→缓解心衰时动脉供血不足的症状;②心输出量↑→肾血流量↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容量↓→缓解静脉瘀血症状;③心输出量↑→收缩末期心室残留血↓→心室舒张末期压力和容积↓→回心血量↑→缓解全身静脉瘀血症状。(2)降低心肌耗氧量,改善心脏泵血功能。强心苷对不同病因引起的心功能不全疗效有差异：(1)对伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全疗效好。(2)对心脏瓣膜病、先天性心脏病和高血压等引起的心功能不全疗效较好。(3)对甲亢、严重贫血、维生素B1缺乏等引起的心功能不全,疗效较差。(4)对肺原性心脏病,活动性心肌炎引起的心功能不全,疗效差。(5)对严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、心包积液引起的心功能不全,几乎无效。2.某些心律失常(1)心房纤颤：首选强心苷。①治疗原理：抑制房室传导→阻止心房过多冲动传入心室→心室率↓。②治疗效果：不能终止房颤,只是减慢心室率。(2)心房扑动：常用强心苷。①治疗原理：Ⅰ、缩短心房ERP,变房扑为房颤；Ⅱ、抑制房室传导,减慢心室率。②治疗效果：变房扑为房颤,进而减慢心室率,停药后,部分病人可转为窦性节律。(3)阵发性室上性心动过速：强心苷兴奋迷走神经→减慢房室传导→治疗阵发性室上性心动过速。禁忌症任何强心甙制剂中毒室性心动过速、室颤肥厚梗阻型心肌病（若伴有收缩功能不全或房颤时仍可考虑）预激综合征伴房颤或房扑注意事项低钾血症不完全性房室传导阻滞高钙血症甲状腺功能低下缺血性心脏病急性心肌梗死早期（24小时内）心肌炎活动期肾功能损害不良反应及防治1.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动：（1）快速型心律失常：室早，也可发生二联律、三联律及心动过速、室颤（2）房室传导阻滞（3）窦性心动过缓预防：排除一切诱因：低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺氧。密切观察病情：警惕先兆，室早、窦缓60次/分。治疗：（1）立即停药，纠正电解质紊乱—补钾，能阻止强心甙与Na+-K+-ATP酶结合（2）抗心律失常：慢速型心律失常用阿托品，不宜补钾快速型心律失常用苯妥因钠、利多卡因（3）地高辛抗体Fab片段i.v,对强心甙亲和力强心甙对Na+-K+-ATP酶的亲和力——迅速中和地高辛，使之脱离Na+-K+-ATP酶，80mg可拮抗1mg地高辛2.胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻3.神经系统反应：倦怠、思睡、头痛、眩晕、淡漠、精神错乱、视力模糊、畏光、色视异常（黄视、绿视）等色视异常可作为停药的指征。防治：去除诱因，警惕先兆，治疗心律失常——常规补钾，禁用钙剂。使用苯妥英钠。1.5%葡萄糖稀释后缓慢静推2.缓给法：安全，适用于轻症者速给法：速效，适用于重症者3.说明书：首剂0.4-0.6mg，此后2-4小时可再给0.2-0.4mg，每日总量1-1.6mg给药方法谢谢！