惠州市社会基本医疗保险实施细则

《惠州市社会基本医疗保险实施细则（试行）》惠府〔2010〕129号印发《惠州市社会基本医疗保险实施细则（试行）》的通知各县、区人民政府，市政府各部门、各直属机构：《惠州市社会基本医疗保险实施细则（试行）》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。二〇一〇年十月十八日惠州市社会基本医疗保险实施细则（试行）第一条根据《惠州市社会基本医疗保险办法》（惠府令第74号，以下称《办法》）的有关规定，制定本细则。第二条本细则下列用语的含义：居民是指具有本市户籍的城镇和农村户籍居民。职工医保是指城镇职工基本医疗保险（含灵活就业人员）。居民医保是指居民基本医疗保险。社保所是指乡镇（街道）社会保险管理所。特困群众是指本市户籍人员中享受最低生活保障的对象、农村“五保户”、城镇“三无对象”（无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人）和经市、县（区）人民政府确认的其他特殊困难居民及完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾居民。医保费是指社会基本医疗保险费。医保基金是指社会基本医疗保险基金，包括职工医疗保险基金、居民医疗保险基金和医疗保险补助基金。灵活就业人员是指具有本市户籍的下岗失业人员及未实现就业的居民。社会申办退休人员是指达到法定退休年龄，并在本市社会保险基金管理局及其下属机构（以下称社保经办机构）按月领取养老金的无单位退休人员。大学生是指在本市各类全日制普通高等学校（含高职、民办高校、独立学院）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生（含港、澳、台、华侨学生）；中职技校学生是指在我市各类中等职业技术学校和技工学校（含民办）接受全日制教育的学生；大学生和中职技校学生以下统称为大中专学生。困难企业是指经县（区）以上人民政府国有资产管理、人力资源和社会保障（以下称人社）和财政部门认定为生产经营确有困难的国有、集体企业。基层卫生服务机构是指乡镇卫生院、行政村卫生站和各街道办事处社区卫生服务中心。门诊定点机构是指参保人按照长住地就近的原则，选定作为本人或家庭成员门诊首诊的基层卫生服务机构和二级、三级定点医疗机构。医疗费用的自付比例部分是指参保人住院治疗时发生的符合医保基金支付范围，并由个人按一定比例支付的部分医疗费用。参保证明是指由社保经办机构出具的居民参保证明或社会保障卡以及参保职工目前使用的社保IC卡。第三条各乡镇政府和街道办事处负责辖区内居民参保的宣传发动、政策咨询，并在每年的10至12月份组织村民委员会和社区工作站动员所有居民参加居民医保。一个村原则上由村民委员会统一选定一个缴费档次，并统一为辖区内居民代办参保缴费手续。社保所应加强对参保人资料的审核和管理，原始资料应按要求归档，并于每年的3月31日前移交给所属县（区）社保经办机构。各门诊定点机构均应为登记管理的参保人办理门诊就医登记手续，并上传到所在地的社保经办机构；同时应按规定为参保人建立健康档案和进行健康指导。第四条本市行政区域内的所有用人单位均应按有关规定到经营地或工商登记地的地税部门及社保经办机构办理参保及缴费登记，并按规定每月到地税部门申报缴纳职工医保费。符合参加居民医保条件的居民，到户籍登记地社保经办机构或社保所办理参保手续。大中专学生到学校所在地社保经办机构或社保所办理参保手续。第五条职工医保由所在单位统一办理参保手续。居民医保以家庭为参保单位，同一户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保。大中专学生由学校组织以学校或班级为单位参保。在全日制学校就读的学生或未满18周岁的居民，不能以灵活就业人员身份参加职工医保。第六条参加社会基本医疗保险的人员应按相应的规定按时参保缴费。（一）用人单位职工和灵活就业人员及社会申办退休人员办理参加职工医保时，由用人单位和灵活就业人员及社会申办退休人员按有关规定到地税部门和社保经办机构办理参保、缴费和登记等相关手续。（二）村民委员会为本辖区内居民办理参保时，应由家庭填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，由村民委员会代收医保费。村民委员会应汇总《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》报送所在乡镇（街道）社保所或社保经办机构，办理参保登记手续。居民以家庭为单位参保时，应向社保经办机构或社保所提供户口簿及复印件，同时填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。（三）大中专学校为大中专学生办理参保（参加B档）时，应由学校或班级统一填写《惠州市居民基本医疗保险参保登记表》，同时提供参保大中专学生的身份证复印件，到当地社保经办机构办理参保登记手续。（四）特困群众参加居民医保（参加B档）时，应持县级以上民政部门发放的有效证件或残疾人联合会发放的残疾证明（只限各类残疾一级和二级人员）随家庭一起参加居民医保。第七条职工医保费由地税部门负责征收；居民医保费由社保经办机构负责征收。退休时办理了逐月缴费的参保职工，如需改为一次性趸缴，其退休后的职工医保缴费年限计算为一次性趸缴的缴费年限。由村民委员会代办参保缴费的，在办理参保登记手续后，村民委员会应到社保经办机构指定的收费单位缴纳代收的居民医保费。居民以家庭为单位办理参保缴费的，居民应凭社保经办机构或社保所打印的缴费凭证，到社保经办机构指定的收费单位缴纳居民医保费。由学校组织参保的大中专学生的医保费由学校代收代缴。社保经办机构或社保所应为参保缴费的参保居民，以户为单位出具参保证明。参加居民医保的，应在每年的10月1日起至12月31日止，缴纳下一年度的医保费，本细则另有规定的除外；资料有变更的，应在办理资料变更手续后，缴纳医保费。在本年度内新增的参保居民，应缴纳当年全年的医保费。第八条参保人有下列情况之一的，应及时到参保地地税部门、社保经办机构或社保所办理变更手续：（一）参加职工医保的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，用人单位应在职工办理终止或解除劳动关系后的20个工作日内，到地税部门及社保经办机构办理终止医疗保险关系相关手续。（二）参加居民医保的居民实现就业后，参加职工医保或以灵活就业人员身份参加职工医保的，应在办理职工医保前，到参保地社保经办机构或社保所办理居民医保停保手续，所缴的居民医保费不予退还。（三）参加职工医保或居民医保后应征入伍的，用人单位或家庭成员应在20个工作日内，凭当地政府征兵办发出的《入伍通知书》到户籍所在地地税部门及社保经办机构（或社保所）办理停保手续。退伍复员转业军人新的续（参）保时间，从批准退出现役的时间开始计算。退伍复员转业军人在批准退出现役后3个月内办理续（参）保缴费手续的，其服现役时间视为职工医保或居民医保的连续缴费时间。超过3个月后再办理续（参）保的，视为新参保，其服役时间不计算为连续缴费时间。（四）参加居民医保的家庭需改变缴费档次的，应在当年的10至12月份到当地村民委员会、社保所或社保经办机构办理下一年度缴费资料变更手续。第九条市、县（区）财政部门应将本级财政承担的居民医疗保险补助资金纳入当年财政预算。市、县（区）财政承担的居民基本医疗保险补助资金，应在每年的6月30日前，按社保经办机构提供的本年度居民参加医保人数和补助标准，一次性拨入市医保基金财政专户。省级以上财政补助的居民医疗保险资金，直接划入市居民医保基金财政专户。特困群众参加居民医保的个人缴费部分，由其户籍所在地财政部门按照社保经办机构提供的本年度特困群众参加居民医保人数和补助标准，在当年的6月30日前将本年度的个人缴费部分，拨入市医保基金财政专户。参保大中专学生所需政府补助资金，按照学校（含分校区）隶属关系，由同级财政负责安排。省财政对我市各类全日制普通高等学校和中职技校学生按照城镇居民参加基本医疗保险的补助办法给予补助；市、县（区）财政对大中专学生的补助标准按本市居民医保的补助标准执行。其中，市财政负担市属院校及其在各县（区）举办的中职技校参保学生的市、县级财政应补助的资金，以及县（区）参与举办的市属院校及县（区）所属中职技校参保学生的市级财政应补助的资金；县（区）财政负担本县（区）参与举办的市属院校及本县（区）所属中职技校参保学生的县（区）级财政应补助的资金。大学生日常所需的医疗资金，继续按高校隶属关系，由同级财政予以补助。第十条社保经办机构应及时将征集的居民医保费划入市居民医保基金财政专户，同时编制居民医保费划解清单及相应的缴款凭证报送市财政部门，做好各级财政补助资金请拨、记账及对账工作；严格按照《惠州市社会基本医疗保险基金会计核算管理办法》，对社会基本医疗保险基金收支情况进行会计核算；市社保经办机构负责惠城区职工医疗保险待遇的核发工作，并进行职工医保基金的会计核算。每月3日前（逢节假日可顺延），各级地税部门和各级社保经办机构应将上月征集的医保费全额上缴至市医保基金财政专户。自本细则施行之日起，各县（区）财政部门不再设立职工医保基金和居民医保基金财政专户，并在1个月内，将2010年12月31日止的医保基金决算余额（含职工医保基金和居民医保基金及其存款和利息）全部缴入市医保基金财政专户。由市医保基金财政专户预拨2个月的周转金到市社保经办机构医保基金支出专户，作为支付医疗费用的周转金。社保经办机构可根据定点医疗机构的实际，预拨一定数量的周转金，周转金最高不得超过上年度医保基金支付该定点医疗机构医疗费用总额的15%。原公务员医疗补助统筹基金并入职工医保基金管理，不再设公务员医疗补助统筹基金。第十一条困难企业在职职工可以选择参加居民医保，参保时按本细则第六条的规定办理；参加职工医保和居民医保的时间均连续计算。困难企业应到当地地税部门和社保经办机构办理职工医保暂停手续，当企业恢复生产或被转让、兼并后，原企业或承继企业应继续为其职工办理职工医保手续。困难企业进入破产资产清算时，应按相关法律、法规和政策的规定，优先为其职工缴纳社会保险费。第十二条参保职工和参保居民在本年度内，自参保缴费的次月起享受医保待遇；参保居民在规定缴费时间内缴纳下一年度医保费的，从下一年度的1月1日起按规定享受医保待遇。参加居民医保的时间，不计算为参加职工医保的时间。参保人欠缴或间断缴纳医保费未超过3个月（含3个月）的可以补缴，补缴后连续计算参保时间。欠缴或间断缴纳医保费超过3个月（不含3个月）要求补缴的，不予办理补缴手续。再参保的，视同新参保，按新参保的有关规定享受医保待遇。参保职工在本市行政区域内流动时，原所在单位欠缴职工医保费未超过3个月（含3个月）的，新单位或个人在补缴所欠的医保费后，其参加职工医保的缴费时间可连续计算。在本市各县（区）之间流动，或从本市行政区域外转入我市的参保职工和退伍复员转业军人，其医保实际缴费年限和视同缴费年限接续计算。大中专学生参加居民医保的缴费时间，为每年的9月1日至11月30日。当年的9月1日至次年的8月31日为一个社保年度（简称学生社保年度）。第十三条参保人因病就医，按本人参保方式和缴费标准的不同，享受相应的医保待遇。参保居民在年度内转为参加职工医保的，在职工医保待遇生效前所发生的医疗费由居民医保基金支付；参保职工停保后在次月参加居民医保的，参保当月内发生的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。参保人跨年度住院的结算时间以出院时间为准，年度最高支付限额以出院时的自然年度计算。参保人符合计划生育政策生育的，其新生儿在出生后8个月（含8个月）内参保的，新生儿自出生之日起至办理参保缴费手续期间内因病发生符合规定的医疗费用，由居民医保基金按规定支付。新生儿跨年度产生的住院医疗费用，须缴纳上一年度的医疗保险费后，居民医保基金方可按规定支付。参保人欠缴或间断缴纳医保费在3个月内（含3个月）补缴的，正常享受医保待遇，其间发生符合规定的医疗费用可由医保基金按规定支付。本细则实施前怀孕并在2011年6月30日前（含6月30日）生育的参保职工，其产前检查费用实行定额包干，包干标准为每人800元；其间参保职工在选定的门诊定点机构发生的有关产前检查的费用医保基金不予支付。第十四条参保职工的医疗保险个人账户，可以支付其本人和家庭成员在定点医疗机构门（急）诊或定点零售药店配药所产生的医疗费用。个人账户支付不足时，由参保人自付。参保职工个人账户因社会基本医疗保险终端服务机（POS机）