导管相关尿路感染的预防与控制

感控科文芝清导尿管相关尿路感染的预防与控制留置导尿管是医院获得性尿路感染的主要危险因素，尿道感染是医院最常见的医院感染，根据美国医院感染监测系统（NNIS）报告，医院泌尿道感染占医院感染的35--45%，居医院感染的首位，其中80%与留置泌尿道插管有关。我国多次进行的医院感染现患率调查显示，泌尿道感染居医院感染的第3位。全国医院感染监测网2007.3—2010.8月目标性监测报告显示：在128所医院的综合ICU中，尿路日感染率为20.59‰。前言每年大约有9600万条尿道导管在世界各地销售，有1/4是在美国销售，在美国有16—25%的住院病人留置尿管，在留置尿管的病人中每日大约有3—10%获得菌尿症，其中10—25%的菌尿症病人出现尿路感染（UTI）的症状。在有症状的尿路感染者中，有1—4%的患者可能会发生菌血症，菌血症的患者中有13—30%会死亡。前言尽管大多数患者的尿道感染是自限性无症状菌尿或轻微感染，但当引流装置去除后，某些患者可能发生更严重的感染，如肾盂肾炎等。尿道感染可使病人住院时间延长，医疗费用增加（美国每例UTI可使住院成本加大675美元，如发展成菌血症最少要增加额外费用2800美元），严重的尿路感染可导致死亡。因此，加强导尿管相关感染监测与控制，是提高医疗质量，保证医疗安全的重要举措。前言为进一步加强重点部位医院感染管理，指导并规范导尿管相关尿路感染预防与控制，卫生部2010.11颁布了《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》。认真落实指南，可有效降低发生医院感染的风险。前言导尿管相关尿路感染：主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。导尿管相关尿路感染定义泌尿道感染（UrinaryTractInfection,UTI）:是由各种病原体所致泌尿系统的急、慢性炎症。尿培养阳性（1或2种），细菌定量至少≥105cfu/ml，伴有或不伴有临床症状。---WHO的诊断标准泌尿道感染的定义泌尿道感染常分为上、下尿路感染：上尿路感染包括输尿管和肾盂肾炎；下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。泌尿道感染的诊断临床表现：有症状患者常出现尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状，或出现排尿困难、下腹触痛、血尿、肾区叩痛，伴或不伴发热。泌尿道感染的诊断尿沉渣镜检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野；或尿细胞排泄率白细胞≥30万/小时。临床医师诊断泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。插导尿管者应结合尿培养结果进行诊断。泌尿道感染的诊断病原学诊断：在临床诊断基础上，符合以下条件之一即可诊断。清洁中段尿或导尿留取尿液（非留置导尿）培养，G+球菌菌落数≥104cfu/ml、G-杆菌菌落数≥105cfu/ml。耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。泌尿道感染的诊断新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。泌尿道感染的诊断是指病人有真性细菌尿而无任何尿道感染症状，该患者常在1周内有内镜检查或导尿管置入；尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml；连续2次清洁中断尿培养（间隔24小时以上）为同一种细菌，或新鲜尿亚硝酸盐还原试验阳性。无症状菌尿症非导尿或穿刺留取的尿液标本，细菌培养结果为两种或两种以上细菌，为排除污染可能，需重新留标本送检。但应充分认识到，非插管的泌尿道感染通常由单一微生物引起，而留置尿管患者的感染通常由多种微生物引起（检出多种微生物并不一定表明就有污染）。泌尿道感染的鉴别诊断尿标本应及时送检，若在室温下放置超过2小时，即使培养结果细菌数≥104cfu/ml或≥105cfu/ml，亦不作为诊断依据，应重新留取标本送检。影像学、手术、组织病理或其他方法证实的、可定为的泌尿道感染（如肾、输尿管、膀胱、尿道），报告时应分别标明。泌尿道感染的鉴别诊断有明显尿路感染症状和白细胞尿的女性患者，中段尿细菌培养计数≥102cfu/ml，提示泌尿道感染。新鲜尿亚硝酸盐还原试验阳性，常表明G-杆菌感染，确诊率在80%以上，且一般无假阳性。泌尿道感染的鉴别诊断非留置导尿管病人，患者临床又无尿路感染表现，则要求2次尿培养的细菌数均≥105cfu/ml，并为同一细菌。对留置导尿管患者，在无菌操作下从引流管近端抽取标本，若培养的菌落数≥102cfu/ml，则提示有泌尿道感染存在。泌尿道感染的鉴别诊断非留置导尿管病人，镜检或尿试纸（白细胞酯酶）检查提示脓尿，高度提示泌尿道感染存在。如果试纸检查显示亚硝酸盐反应阳性，同时白细胞酯酶反应也阳性，则可以做出诊断。非离心的尿液革兰氏染色试验阳性，也可作出诊断。泌尿道感染的鉴别诊断非留置导尿管，临床又无尿路感染症状的女性患者，尿液中细菌数≥105cfu/ml，先排除阴道炎，再考虑泌尿道感染。尿培养霉菌阳性，但无临床症状，不算医院感染。但重新送检尿标本，连续两次以上培养阳性应诊断。尿中培养出L型细菌，只算一次感染。泌尿道感染的鉴别诊断导尿管可按使用位置和或留置时间分类按使用位置可分为尿道导尿管肾造口术导尿管耻骨联合上导尿管导尿管分类按留置时间可分为间断使用导尿管短期留置导尿管长期留置导尿管导尿管分类泌尿道感染的发病机理导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。插入尿管时排尿冲洗功能丧失，会阴部和尿道菌丛在尿管外部和尿道粘膜之间上行扩散至膀胱（在24--48小时内完成）插管时尿道机械损伤，有利于微生物自损伤粘膜处侵入。内源性感染由尿液引流系统（通过远端引流管和近端引流管交接处导致细菌侵入）受污染，尿液中的细菌逆流至膀胱引起。医务人员手的污染污染的膀胱冲洗液外源性感染使用灭菌不彻底的器械插管时会阴部消毒不彻底消毒剂污染未采用标准无菌技术外源性感染未严格执行无菌操作，尿道周围菌丛进入膀胱。细菌沿导尿管外表面向上移行。开放式引流封闭式引流的破裂常见的感染原因引起感染的决定性因素为机体的抗病能力和微生物的致病力。导致泌尿道感染的常见危险因素有：导尿管使用的时间（过长）；导尿系统的密闭性（开放性或密闭性被破坏）；常见危险因素导尿管置入时插管局部消毒不严格、黏膜破损或无菌操作有疏漏；导尿管护理质量差：接触尿管未进行手卫生；尿管粪便污染没有及时冲洗消毒。常见危险因素性别和年龄（女性病人；老年人）；基础疾病（糖尿病、慢性消耗性疾病）；健康状况不佳导致机体免疫力低下；治疗因素（长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等）。常见危险因素社区获得性泌尿道感染多数由患者粪便中微生物污染引起的感染。最常见的微生物是大肠杆菌，其次是变形杆菌和粪便中的肠球菌，女性患者亦可由会阴部的腐生葡萄球菌引起感染。泌尿道感染常见致病菌泌尿道感染的常见致病菌医院获得性泌尿道感染大多是由具有多重耐药性的肠道细菌引起。多见大肠杆菌、克雷伯氏菌、变形杆菌、绿脓杆菌和假单孢菌等；还包括肠球菌和金黄色葡萄球菌；念珠菌感染有上升趋势，如白色念珠菌、酵母菌、隐球菌等。泌尿道感染常见致病菌泌尿道感染常见致病菌医院获得性泌尿道感染其中尿路病原体中的粘质沙雷氏菌和假单胞菌有特殊的流行病学意义，由于这些微生物通常不寄生在胃肠道，从插管病人身上分离到这些细菌，表明他们是从外环境获得的，很可能是通过医护人员的手传播的。此外，葡萄球菌和肠链球菌的L型变异，是泌尿道感染反复发作的常见原因，给临床诊断和治疗带来了极大的困难。导尿管相关尿路感染的预防与控制制定预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，并落实规范和操作规程，明确职责。应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。管理要求评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。管理要求明确尿路置管的适应症了解与尿管有关的感染并发症和患者的不适症状选择最合适的使尿液自由流出的最小号导管导管插入和护理的正确技巧采用和保持无菌的持续封闭尿液引流系统维持通畅的尿液流出并给予足够的液体以维持尿量大于100毫升/小时。培训内容利用重力引尿减少尿管留置时间，留置尿管超过6天，相对危险度增加，留置尿管30天，感染几乎是100%。不进行不必要的导管更换，避免把更换导管当作常规操作对可能出现严重的导尿管相关性并发症的高危患者（菌尿症），可考虑用抗菌药物包裹的导管（药物导尿管为留置导尿管2天--10天的病人提供临床和经济效益）培训内容严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。仔细检查导尿所用物品（消毒剂和无菌导尿包），如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。置尿管前感染的预防根据患者年龄、性别、尿道等情况选择大小合适、材质优良的导尿管，最大限度降低尿道损伤。对留置导尿管的患者，采用密闭式引流装置。告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。置尿管前感染的预防要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。严格遵循无菌操作技术原则，正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。导尿管插入过程中，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。置尿管时感染的预防使用合适的消毒剂棉球充分消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，防止污染。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。置尿管时感染的预防导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。置尿管时感染的预防妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。持续封闭的尿液引流系统是感染控制的基石。这项措施可使开放式导尿100%的感染率下降至25%以下。要保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。置尿管后感染的预防应当使用个人专用的收集容器，及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。置尿管后感染的预防不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。置尿管后感染的预防患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。置尿管后感染的预防患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。置尿管后感染的预防对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。在维护导尿管时，要严格执行手卫生。置尿管后感染的预防除非有明确临床指征，否则应避免插导尿管。这些临床指征包括：---采用无创性、间歇插管治疗无效的急性梗阻或尿潴留患者。---重症患者的尿量测定。---围手术期必须排空膀胱的患者，如泌尿科和妇科手术。---WHO有效的干预措施如果必须插导尿管，应限制引流的持续时间。在进行导尿管插入和其他侵入性泌尿道操作时，采用正确的无菌操作技术。在进行插管或接触导尿管系统操作前后，必须坚持手卫生（洗手或快速手消毒剂消毒手）。--