导管相关并发症------血栓

山大二院肿瘤放化科:孔楠楠1234概念导管相关血栓形成的原因护理与预防临床表现与处理导管相关血栓（CRT）是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一血管内置管常见于中心静脉导管（CVC）经外周穿刺中心静脉导管（PICC）血管介入手术用导管患者的因素药物的因素导管的因素医源性因素接受静脉置管的患者多数为接受大手术、肿瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者具有血液高凝状态、血流瘀滞，血管内皮损伤等血栓形成的三要素，容易发生血栓事件部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动，也是导致血栓形成的原因之一化疗药物对血管的直接刺激导致血管内膜损伤，是启动血栓形成的重要因素顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤机械性损伤导管的管径导管的材质尖端的位置导管相关感染导管留置时间置管时的机械性损伤导管留置期间对血管产生反复持久持续机械性刺激，导致血管内膜损伤和增生直径3Fr以下的PICC无静脉血栓形成,4Fr发生率为1%5Fr为6.6%,6Fr为9.8%美国疾病控制预防中心（CDC）:聚氯乙烯、聚乙烯材料的导管比聚氨酯,硅胶导管发生血栓的危险性高;硅胶类材料机械性损伤和感染率低。聚氯乙烯导管发生率为70%硅胶管为20%材质柔软尖端位于腋静脉、锁骨下经脉或无名经脉时，血栓发生率高，尖端位于上腔静脉与右心房交界处时，由于血流量大，血栓发生率极低此处为最佳导管尖端位置置入过浅,容易诱发血栓重要的血管长度管径-------------------------------------------上腔静脉7cm20mm无名静脉2.5cm19mm锁骨下静脉6cm19mm腋静脉13cm16mm贵要静脉24cm8mm头静脉38cm6mm肘正中静脉6cm6mm医护人员的责任心:导管置入的观察,CRT发生的征兆医护人员的操作技能:反复穿刺会诱发机体高凝状态不规范的封管导致血栓发生红、肿、痛皮温增高患侧上肢臂围增粗2-4cm导管功能下降:经导管的输液速度降低,经导管回抽不到血液.原因是导管所在静脉内附壁血栓形成,导管周围纤维蛋白鞘形成,影响液体输注很有可能是发生血栓的风险切忌暴力冲管,停止使用通知医生抬高肢体制动血管超声抗凝治疗(遵医嘱)拔管或者不拔?血管超声的准确性是静脉造影的90%血栓形成的早期，D-D聚体升高，呈阳性结果血栓相对稳定时，D-D聚体可以转阴！在检测过程中，D-D聚体异常升高，则高度提示血栓活动迹象。需进一步行超声或其他影像学检查，以明确诊断。D-D聚体的动态监测非常重要！抗凝治疗低分子肝素钠尿激酶口服抗凝剂:华法林均遵医嘱执行7.3导管相关性静脉血栓形成7.3.1可疑导管相关性静脉血栓形成抬高患肢制动,切勿热敷、按摩、压迫，立即通知医生对症处理并记录7.3.2观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况患肢的护理急性期患者绝对卧床休息7～14天，抬高患肢20～30度，以促进血液回流，注意患肢保暖，室温保持在25℃左右，不得按摩或做剧烈运动，以免栓子脱落。患肢制动，以免造成栓子脱落，引起肺栓塞。每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，作好记录及时判断效果。严禁冷热敷，由于热敷促进组织代谢，增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧肢循环。同时避免患肢输液和静脉注射。注意出血倾向监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿液分析、大便常规加隐血。特别应注意以下部位的出血：皮肤及粘膜出血；牙龈、鼻腔出血；肉眼血尿，粪便是否带血，有无咯血；女性病人有无阴道出血；穿刺时针孔渗血；血压袖带绑扎处有无出血点。用药期间严格卧床，停药后7天下床活动。2008年美国胸科医师协会的实践指南中:导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管,不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管.限期拔除:导管停用:急性期血栓不能立即拔除拔管时机:至少2周后,检测D-D聚体是否恢复以及患者的症状决定无菌操作动作轻柔,避免反复穿刺正确封管肢体保暖适当活动,避免肢体过度体位逐级加压弹力袜对于高凝状态病人适当使用抗凝药物及时发现症状以利于早期治疗