导管相关性血流感染及其预防与处理

导管相关性血流感染及其预防与处理外二科主要内容一、导管相关性血流感染的定义和诊断二、导管相关性血流感染的危险因素三、导管相关性血流感染的预防四、导管相关性血流感染的处理CRBSI的后果显著增加医院支出；显著增加患者住院时间；显著增加患者病死率；严重威胁患者安全3导管相关性感染的定义导管相关性血流感染(Catheter-RelatedBloodStreamInfeciion，CRBSI)是指血管内留置导管的病人发生菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现。局部炎症：置管部位红肿、硬结或有脓液渗出,全身感染:发热、寒战，且除导管外无其他明确的血行感染源。(排除继发于手术切口、腹腔内、院内获得性肺炎、泌尿系感染等)感染途径途径有3种：①在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；②身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；③外在的微生物污染导管接头和内腔，导致细菌在管内繁殖，引起感染。CRBSI诊断血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊断：1、静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。2、延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。3、经血管介入性操作，发热38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。CRBSI危险因素导管置管感染的危险因素很多，如在什么样的条件下置管，选择性还是紧急置管；导管种类（塑料＞金属），穿刺部位（股静脉＞颈内静脉（右侧31%低于左侧53%）＞锁骨下静脉）、放置方法（切开置管＞经皮穿刺置管）、导管腔数（3个＞2个＞1个），最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。血管内导管类型简介导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管通常在前臂和手部静脉＜3cm长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染外周动脉导管通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉＜3cm发生感染危险的小，很少引起血流感染中长外周静脉导管从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉3～8cm某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉)≥8cm大多数CRBSI与此类导管相关，占全部CRBSI的90%肺动脉导管Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入≥30cm通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低8血管内导管类型简介导管类型穿刺部位导管长度备注经外周中心静脉导管（PICC)经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉≥20cm非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透析≥8cm导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉≥8cmCRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术脐带血管导管插入脐动脉或者脐静脉≤6cm动静脉插管感染率相似9留置部位之选择：1、周边静脉留置（1）成人的导管留置部位以上肢较下肢为佳。（2）小儿患者优先选择注射在头皮、手部或足部，较注射在腿、手臂或肘窝部位为佳。2、中心静、动脉留置（1）放置中心静脉导管注射部位，以锁骨下较颈部或腹股沟为佳。(2）4岁以上患者，预期长期（＞30天）血管输液，应在外周血管放置中心静脉导管。置管与护理患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病的工作人员在未治愈时不应进行插管操作。需要长期置管(＞30天)治疗的病人术前要求洗澡并在手术室植入。置管与护理穿刺点的选择：外周静脉穿刺点的选择：下肢危险高于上肢，手部危险小于腕部和前臂。中心静脉穿刺点的选择：股静脉＞颈内静脉（右侧31%低于左侧53%）＞锁骨下静脉。置管时间：＜5—10天选用颈内静脉，＞10天选用锁骨下静脉静脉。需要长时间留置主要用于静脉营养时，用PICC。CRBSI预防洗手、无菌操作、正确选择消毒剂、合理更换敷料等措施是一个整体，宜联合使用，并建立合理的流程监督医疗过程。CRBSI的预防植入bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤维护bundle擦拭接口（洗必泰或酒精，15m）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心静脉导管CRBSI的处理当临床出现可能的导管感染表现时，治疗方案主要包括导管本身的处理、全身或局部抗生素使用以及必要的检查和化验，治疗方案的制定除了参照临床表现、可能导致感染的病原微生物流行病学资料以外，不同导管的类型也是必须考虑的问题。CRBSI处理临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。CRBSI处理周围静脉导管：周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所需费用较少，所以如果怀疑导管相关感染，应立即拔除导管，同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养（最好在应用抗生素药物之前，其中一份血标本来自经皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表现，应同时留取局部分泌物做病原学培养以及革兰氏染色。CRBSI的处理中心静脉导管：此类导管是导管相关感染中最常见的感染源。在临床出现导管相关感染表现的早期，通常难以获得即时的病原学证据。因此，大多数情况需要医生根据临床经验和有关感染流行病学资料做出判断。有研究显示，仅根据临床症状判断导管相关感染时，拔除的导管约四分之三被证实是无菌的.对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者，比较立即拔除导管和在严密观察条件下保留导管的两种处理方案。CRBSI的处理在仅出现发热，不合并低血压或脏器功能衰竭时，可以选择保留导管或原位使用导丝更换导管，而不必常规拔除导管。无论选择以上何种措施，均应留取两份血液样本进行定量或半定量培养（一份来自导管内、一份来自外周静脉血），以便提高确诊率。当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管。CRBSI的处理如果患者合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克，应该拔除导管。虽然，并不是所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染，但明确增加了导管相关感染的危险性。CRBSI的处理虽然葡萄球菌是导致导管相关感染最常见的病原微生物，但是仍然有大量其他种类的致病微生物如：革兰氏阴性杆菌、分枝杆菌、真菌等能够导致导管源性感染，因此我们应该对这些微生物引起足够的重视。对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，研究显示保留导管更易出现菌血症的复发，而在感染后立即拔除导管则能够提高治疗的成功率。CRBSI的处理念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势。多项研究显示，念珠菌血症时保留感染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率；立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果，缩短念珠菌血症的时间，并降低病死率。因此当放置中心静脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔除导管，同时进行导管尖端与血液样本的定量或半定量培养。CRBSI的处理抗生素治疗一旦怀疑血管内导管相关感染，无论是否拔除导管，除单纯静脉炎外均应采集血标本，并立即进行抗生素治疗。一旦诊断为念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，而且均应进行抗真菌治疗。有研究显示在抗生素应用前拔除导管，可缩短抗真菌治疗的疗程。另有研究显示，导管引发的念珠菌血症，若仅拔除了导管，而没有进行全身性抗真菌治疗，有导致真菌性眼内感染的可能。CRBSI的处理对于有微生物学证实的念珠菌感染，应结合药敏结果调整抗真菌药物。抗生素疗程至临床症状和体征消失和最后一次血培养阴性后2周。目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗生素选择和疗程的研究。根据患者感染严重程度，选择敏感的抗生素,必要时联合治疗，一般拔除导管后抗感染治疗10～14d。CRBSI严重并发症的处理1.感染性心内膜炎：导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年来真菌性心内膜炎有增加的趋势。当发生持续的细菌血症或真菌血症时，应去除导管或植入装置，对于存在组织低灌注、器官功能障碍的患者尤为重要。留置血管内导管的患者，若表现较长时间的低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑感染性心内膜炎,积极行血培养及超声心动图等检查，并且抗生素药物治疗应大于4周。如为真菌性心内膜炎，抗生素药物疗程不低于6周，必要时需外科手术治疗。CRBSI严重并发症的处理2.感染性血栓性静脉炎：感染性血栓性静脉炎是中心静脉或动脉长期置管的严重并发症之一。患者表现为导管拔除后仍有全身性感染的表现，而且反复血培养阳性。由于血管内血栓与管腔内感染灶在导管拔除之前可能保持完整状态，在拔管之后可能才表现出明显的临床症状。感染性血栓性静脉炎若继发于周围静脉，则可能有周围静脉受累的表现，如局部硬结、可触及的条索状改变；外周动脉置管导致的感染性血栓可表现为血栓产生的缺血症状和假性动脉瘤；CRBSI严重并发症的处理由中心静脉导管引起的感染性血栓性静脉炎，可能出现上肢、颈部、胸部的肿胀。感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其他病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素(中心静脉受累时)、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。抗生素疗程一般4～6周。CRBSI的处理建议1：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培养。2：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养CRBSI的处理建议3：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。4：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎。5：对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管。6：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管。CRBSI的处理建议7：金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周。8：一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阴性后两周。