松果体区肿瘤

松果体区肿瘤神经外科李子强正常松果体区解剖松果体：大小为10-14mm，位于中线，小脑幕和上丘上方，胼胝体压部和Galen静脉下方，附着于第三脑室后缘上部。组织学：松果体由被纤维血管间质分隔开的松果体细胞(95%)小叶和星形细胞(5%)小叶组成(Fig2)。正常松果体区解剖特殊的神经元：松果体细胞是与视网膜的视杆和视锥细胞相关。脑沙：同心轴样钙化，也称为脑沙，发生于青春期，约40%见于17–29的患者。没有血脑屏障：增强可强化。正常松果体正常的松果体。显微镜照片（原始放大率：×200，苏木素-伊红[H-E]染色）示纤维间质内的簇状及菊形团状（箭）的正常松果体细胞。一、松果体松果体是从间脑上后部突出形成的结构，形似圆锥形松子样，因此得名。肉眼观为一灰红色豆状小体，长5～8mm，宽为3～5mm，重120～200mg，女性的松果体常大于男性。位于三脑室后方，胼胝体压部前下方，后联合、中脑导水管和上丘的上方。其一端借细柄与第三脑室顶相连。松果体表面被以由软脑膜延续而来的结缔组织被膜，被膜随血管伸入实质内，将实质分为许多不规则小叶，小叶主要由松果体细胞神经胶质细胞和神经纤维等组成。松果体细胞是松果体内的主要细胞。松果体细胞内含分泌颗粒，主要分泌褪黑素。负责人体生物钟及睡眠规律功能调节的激素，具体机制还在研究中。松果体细胞间有少量神经胶质细胞充填，还可见到一些形态不规则的钙化颗粒，称为脑沙，其主要成分为磷酸钙和碳酸钙，脑沙随年龄的增加而增多，其功能和意义尚不清楚，在CT影像上的表现为松果体的钙化。人类的松果体会成长到大约1-2岁时，之后就保持稳定，虽然其重量从青春期时会再逐渐增加。在儿童时期保有充足的褪黑素被认为会对性成熟有所压抑，因此松果腺瘤被认为与性早熟症(precociouspuberty)有关。而当青春期来临时，褪黑素的制造就会减少。在成人时，松果体的钙化是典型的。松果体区指的是松果体及其周围结构，包括前方的三脑室后部，下方的中脑导水管和四叠体、四叠体池和上方的胼胝体压部小脑幕切迹位于松果体的上方，大脑内静脉和大脑大静脉紧靠松果体。二、松果体区肿瘤松果体区肿瘤包括两组：第一组为起源于松果体腺的肿瘤，第二组为起源于松果体腺周围组织结构的肿瘤。第一组包括由多潜能胚胎生殖细胞分化而来的肿瘤（主要是生殖细胞瘤和畸胎瘤）和松果体主质细胞分化而来的肿瘤（松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤）。第二组包括胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤及非肿瘤性病变（松果体囊肿、蛛网膜囊肿、脂肪瘤、皮样囊肿等）松果体区肿瘤少见，占全部颅内肿瘤的0.5%~2%，主要见于儿童和青少年。松果体区肿块的症状和体征常与肿块对邻近结构的占位效应有关，但是高度恶性的肿块，如松果体母细胞瘤，也可侵袭周围组织。Parinaud综合征：包括双眼垂直运动障碍、瞳孔散大、双眼会聚障碍和由肿瘤压迫或侵袭中脑顶盖导致的眼睑痉挛。脑积水，颅内压增高：早熟青春期：可能与肿瘤分泌的人绒毛膜促性腺素(hCG)有关。松果体卒中：主诉是突然意识减退伴头痛。颅内压增高2.1生殖细胞肿瘤根据2000年WHO关于脑肿瘤的分类，生殖细胞肿瘤包括生殖细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤和混合性生殖细胞瘤。生殖细胞肿瘤起源于原始生殖细胞或原始生殖细胞发育的不同阶段，有学说认为胚胎早期原始生殖细胞移行异常残留在松果体区和鞍上区。该细胞是原始的多能分化细胞，向上皮分化时形成胚胎性癌，向卵黄囊分化时构成卵黄囊瘤或内胚窦瘤，向绒毛膜细胞方向分化则构成绒癌，向三个胚层分化则构成畸胎瘤。原始生殖细胞本身增殖形成生殖细胞瘤。鉴别需要靠实验室检查。2.1-1生殖细胞瘤颅内生殖细胞肿瘤的发生率存在地域差异性。在日本和其他亚洲国家，其占儿童脑肿瘤的11%以上，而在西方国家为0.4%–3.4%。生殖细胞瘤最多见，其次是畸胎瘤。多数颅内生殖细胞肿瘤的患者年龄在10到30之间。在松果体区，生殖细胞肿瘤的发病率男女比率约为3:1。典型症状为Parinaud’s综合症和性早熟，肿瘤较大者压迫中脑导水管和室间孔，导致脑积水和颅高压症状。生殖细胞瘤占颅内肿瘤的1%–2%，90%的患者年龄在20岁以下。中枢神经系统的生殖细胞瘤在组织学和遗传学上与卵巢的无性细胞瘤及睾丸的精原细胞瘤相似。50%到65%的颅内生殖细胞瘤位于松果体区，25%–35%位于鞍上区。虽然发生于鞍上区的生殖细胞瘤无性别差异，但发生于松果体区的生殖细胞瘤男女比率为10:1。脑脊液转移及邻近脑组织浸润常见，但预后较好（5年生存率为90%以上）且肿瘤对放疗及其敏感。影像学表现：CT平扫为松果体区圆形、类圆形或浅分叶实性病灶，呈等密度或稍高密度，常有松果体的钙化斑块包裹其中或挤向边缘。MRI为等或稍长T1长T2信号，三脑室后部受压变形，若肿瘤向前沿三脑室两侧壁生长使三脑室后部呈V字形，尖端指向肿瘤，瘤体呈蝴蝶状，是松果体区生殖细胞瘤较为特征的表现。因多数肿瘤富含血管，增强扫描时病灶明显均匀强化。少数病灶内可有出血和囊变。肿瘤可有多发及沿脑脊液种植于蛛网膜下腔、室管膜下及软脑膜，需增强扫描明确。比较：对于肿瘤内生理或病理性钙化的显示MRI不及CT敏感，但MRI对肿瘤部位及对邻近结构的侵犯显示较CT清楚，尤其对丘脑、脑干及四叠体有无侵犯，导水管有无闭塞CT不能明确显示。2.1-2畸胎瘤颅内畸胎瘤为松果体区发病率第二位的肿瘤，占松果体区肿瘤的15%，可发生于任何年龄，以小儿和青年人多见，约占70%，男性多见，男女比为2：1。肿瘤可分为囊性和实质性，囊性多为良性，实质性者多为恶性。2000年WHO将其分为成熟型、未成熟型和畸胎瘤恶变。成熟型由分化好的瘤组织构成，未成熟型的瘤组织分化差，属恶性。畸胎瘤恶变则为瘤内某一胚层的组织分化差，如上皮组织的癌变或间叶组织的肉瘤变。颅内畸胎瘤与其他部位瘤体影像表现相同，在CT上为高低不等密度，如有牙齿和骨则为特征表现。有脂肪密度则更易诊断，但仅有脂肪成分而无骨和牙齿时难与皮样囊肿和脂肪瘤区别。MRI图像上畸胎瘤在各个序列上表现为不均质，因肿瘤内钙化、囊变、出血和含脂肪成分导致，增强扫描囊性部分不强化，实质部分可轻度强化或不强化，若肿瘤实性为主且明显强化应考虑恶性畸胎瘤。2.1-3绒毛膜癌、胚胎性癌和卵黄囊瘤绒毛膜癌在颅内原发十分罕见，在松果体区肿瘤中5%,好发于10岁之内小儿男多于女。影像学表现无特征性，类似于生殖细胞瘤，病灶常见出血从而MR信号混杂。实验室检查可见血中及脑脊液中HCG升高。胚胎性癌CT或MRI平扫见病灶内密度或信号不均，增强扫描后病灶明显不均匀强化，实验室检查见血中HCG和AFP均升高。卵黄囊瘤又称为内胚窦瘤，影像学表现无特征性，实验室检查血中AFP升高。2.2松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤松果体细胞瘤为起源于松果体实质的良性肿瘤，占松果体区肿瘤的15%以下，占脑肿瘤的0.3%以下。多发生于青年女性，平均年龄34岁。WHO分级为Ⅱ级。病理分级：1级：松果体细胞瘤；2级：有丝分裂数目6并神经微丝免疫染色阳性；3级：有丝分裂数目6或6并神经微丝免疫染色阴性；4级：神经母细胞瘤。松果体母细胞瘤WHO分级为Ⅳ级，肿瘤较早侵犯第三脑室并沿脑脊液途径播散转移，形成脊髓和脑膜种植。2000年WHO增加了中间分化的松果体实质瘤，该肿瘤为最罕见一型。影像松果体细胞瘤CT呈类圆形等密度或稍高密度影，MRI为等或稍长T1稍长T2信号，边界清楚，周围无水肿，可见钙化，无出血、囊变及坏死。增强扫描肿瘤轻到中度均匀强化，少数呈不均匀强化。松果体母细胞瘤常较大，形体不规则，呈浸润性生长，无包膜，与邻近组织分界不清，CT平扫成等密度或稍高密度或等低混杂密度，肿瘤内出血、坏死囊变常见，钙化罕见。MRI为混杂T1长T2信号，DWI为高信号。增强扫描肿瘤明显不均匀强化。中间分化的松果体实质瘤影像表现介于二者之间很难鉴别。松果体母细胞瘤较松果体细胞瘤常见，MRI诊断较CT容易，脑脊液细胞检查可确诊。鉴别松果体瘤主要与松果体区生殖细胞瘤鉴别：a.松果体细胞瘤CT密度及MR信号与生殖细胞瘤相似，但增强扫描时强化不如生殖细胞瘤显著；b.松果体细胞瘤内可出现散在钙化斑点，生殖细胞瘤常推压松果体钙化移位；c.松果体细胞瘤多见于青年女性，松果体区生殖细胞瘤多见于青少年男性；d.松果体瘤不具有生殖细胞瘤侵犯三脑室后部形成的“蝴蝶征”；e.鞍上池、基底节区及脑实质内有肿瘤病灶时考虑生殖细胞瘤2.3胶质瘤松果体区胶质瘤主要为星形细胞瘤，也可见胶质母细胞瘤，主要起源于松果体周围的脑实质，如顶盖、胼胝体压部、丘脑等。少数也为起源于松果体腺的纤维星形细胞瘤。单从影像特征很难与松果体本身实质肿瘤区别。2.4脑膜瘤松果体区脑膜瘤实际上起源于大脑镰与小脑幕切迹交界处附近的脑膜，向松果体池内突出。影像表现与其他部位脑膜瘤一致。2.5转移瘤松果体区转移瘤少见，如为多发病灶，则与松果体区生殖细胞瘤鉴别，后者也可多发，单影像表现不同，脑实质内转移瘤水肿明显，生殖细胞瘤周围无明显水肿；转移瘤发病年龄较生殖细胞瘤大，且有原发癌史者易诊断，如单一转移瘤则不能与松果体区原发实质瘤病鉴别。2.6松果体囊肿松果体囊肿很常见，尸检约40%可见存在松果体囊肿。囊肿通常较小，直径1cm左右，一般无临床症状，少数囊肿较大时产生脑积水而被发现。囊肿可能由于松果体变性囊变所致，也可能为三脑室松果体憩室，还有学说认为是胚胎发育过程中异常卷摺所致。2.7表皮样囊肿及蛛网膜囊肿表皮样囊肿常位于中线外侧，在脑内可位于第四脑室、侧脑室和脑实质内，脑外可位于外侧裂池、桥小脑角池。囊肿呈圆形、卵圆形，边界清楚，包膜完整，可为囊性也可为实性。瘤内为鳞状上皮细胞。可有钙化。主要产生压迫症状。蛛网膜囊肿偶发于松果体区，影像特点为脑脊液密度或信号，形态通常较规则，与表皮样囊肿不规则、沿脑池生长不同，且DWI序列蛛网膜囊肿呈低信号，而表皮样囊肿呈高信号。