行为治疗理论与方法

第五讲行为治疗理论与方法行为治疗定义理论基础操作方法临床运用指征、禁忌症、注意事项概述定义行为治疗是或条件反射治疗，是以行为学习理论为指导，按一定的治疗程序，来消除或纠正人们的异常或不良行为的一种心理治疗方法。内涵行为治疗强调：病人的症状即异常的行为或生理功能，都是个体在其过去的生活历程中，通过条件反射作用即学习过程而固定下来的。内涵也就可以设计某些特殊的治疗程序，通过条件反射作用的方法，即学习的方法来消除或矫正那些异常的行为或生理功能；也可以建立新的健康的行为来代替它们。主要特点治疗目标——改变人的行为。理论基础——行为原理。更强调针对当前的行为、环境及事件，而不过分追究其过去的经验。发展历史1913年——美国心理学家J.B.华生发表《行为主义者眼中的心理学》——行为主义诞生。20世纪50年代初——美国心理学家B.F.斯金纳首次提出“行为治疗”的术语。发展历史英国临床心理学家艾森克，精神病学家沃尔帕把行为治疗技术结合到临床实践——极大推动了行为治疗的进一步发展。发展历史60年代——生物反馈治疗技术的出现——行为治疗得以广泛运用。到了70年代——在整个心理治疗领域中被誉为第二势力。理论基础理论基础巴甫洛夫（Pavlov）——经典条件反射理论——由条件刺激引起反应——公式S→R；斯金纳（Skinner）——操作性条件反射的原理——首先做某种操作反应，然后得到强化的过程——公式R→S。理论基础认为环境中反复出现的刺激，包括人自己的行为所造成的结果，通过奖赏或惩罚的体验，分别“强化”或“弱化”某一种行为。因此，治疗的任务是设计新的学习情景，使合意的行为得到强化、塑型，使不合意的行为得到弱化、消退。Skinner,BurrbusFrederick1904—1990Pavlov,IvanPetrovich1849—1936基本理论学习心理学的最重要原则是条件化。在经典条件反射建立过程中，心理—生理反应与新的环境刺激（信号）相联系，形成条件反射。如果这种联系多次终止，反应可减弱，最后可消失。经典条件反射理论基本理论操作性条件化的治疗原则与教育相关，所注重的是反应引起的结果。例如在具体操作中，强调对患者的行为结果予以肯定可导致这一行为的重复出现或者使出现的可能性增大。基本理论由此可得出一个行为治疗方程式：SRRC，即刺激(S)导致行为反应(R)，当这个过程一再重复(R)时，反应的结果(C)会使行为得到加强。如果行为的结果是正性的或者是去除了不适当刺激（负性加强），应给予奖励。如果行为的结果是负性的，应给予惩罚。操作方法与程序行为治疗基本原则进度适当：根据年龄特点、配合学习的能力，从易到难。赏罚适当：新行为能否形成并得以维持，取决于该新行为产生时有没有得到适当的奖赏或处罚。行为治疗基本原则训练目标恰当：治疗师对临床问题观察仔细、诊断准确，选准核心问题作为矫治的靶症状，并围绕其建立新行为模式。激起并维持动机：利用患者的求助愿望，建立主动合作的工作关系。常用技术一行为的观测与记录定义目标行为——准确辨认并客观和明确地描述构成行为过度或行为不足的具体内容。常用技术一行为功能分析对来自环境和行为者本身的，影响或控制问题行为的因素作系统分析。分析患者的行为问题是习得的？其它的原因？行为缺陷？不足？行为过剩？环境影响？后果？与动机、先行刺激的关系？常用技术一行为功能分析以分析为基础，确定靶行为在整个治疗过程中或各个治疗阶段中需要加以改变的患者的具体的问题行为。常用技术二放松训练渐进性放松舒适的坐位或卧位——从上到下——渐次对各部位的肌肉先收缩5-10秒，同时深吸气和体验紧张的感觉——再迅速地完全松弛30-40秒,同时深呼气和体验松弛的感觉。如此反复进行。也可只进行某一部位或是全身肌肉一致的紧松练习。练习时间从几分钟到30分钟。常用技术二放松训练自主训练6种标准程式即沉重感（伴随肌肉放松）温暖感（伴随血管扩张）缓慢的呼吸心脏慢而有规律的跳动腹部温暖感额部清凉舒适感常用技术二放松训练自主训练训练时在指导语的暗示下，缓慢地呼吸，由头到足的逐部位体验沉重、温暖的感觉，即可达到全身放松。也可根据病情选做某一部位及某一程式。常用技术三系统脱敏疗法最早用于恐惧症的治疗；即在重现恐惧场面（刺激）的同时，引入对立的、令人愉快的刺激，使恐惧反应减弱，称为交互抑制。常用技术三系统脱敏疗法例如在松弛状态下，让患者像过去想象引起恐惧、焦虑的场面（刺激），这种刺激的强度要分成不同的焦虑等级，然后从最弱的刺激做起，逐步递增，使患者在成功的松弛中，抑制焦虑反应。常用技术三系统脱敏疗法这样做，最初可使想象中的焦虑缓解，然后再经泛化，扩展到对现实的场面（刺激），也不再感到恐惧和焦虑。常用技术三系统脱敏疗法步骤1评定主观不适单位（SUD）通常以5分、10分或百分制评定。让患者学会按标准衡量自己的主观感觉，给自己不同情景中的心情一个较为适当的分数，并向治疗师示意或报告。常用技术三系统脱敏疗法步骤2松弛训练按前述方法训练6-8次。除了正常训练以外，还要布置家庭作业。要求能在日常生活环境中可以随意放松，达到运用自如的程度。常用技术三系统脱敏疗法步骤3设计不适层次表让患者根据自己的实际感受，对每一种刺激因素引起的主观不适进行评分（SUD），然后按其分数高低将各种刺激因素排列成表。常用技术三系统脱敏疗法步骤4系统脱敏由最低层次开始脱敏。在脱敏之间或脱敏之后，将新建立的反应迁移到现实生活中，即现场脱敏，不断练习，巩固疗效。脱敏过程需要8-10次，每日一次或隔日一次，每次30-40分钟。常用技术四冲击疗法又称为满灌疗法或暴露疗法。让患者直接面对大量引起焦虑、恐惧的情况，甚至过分地与惧怕的情况接触，使恐怖反应逐渐减轻、消失。治疗前应向患者介绍原理与过程，告诉患者在治疗中需付出痛苦的代价。Fig.4生物反馈不可觉察的生物信息探察到的生物信号调节(放松)常用技术四冲击疗法临床案例——飞行恐怖症增加患者坐飞机次数，并记录心身两方面体验的方法来改变焦虑性情绪体验，而且故意不准家属做出安抚、保证性的行为，也不准病人服用中枢性或外周性的抗焦虑药物。常用技术四冲击疗法临床案例——花圈恐怖治疗室四壁张贴花圈图案地面、桌椅摆满花圈关闭门窗、播放哀乐引出症状（紧张焦虑、手足无措…）按照治疗协议，医生无视患者反应最后，患者精疲力竭、无可奈何坐卧在花圈之上此后，置身类似情景，恐怖情绪消除常用技术四冲击疗法这种以行为和情感为靶子的方法实际上可以在思维层面引起相当深刻的领悟，可以使当事人深切体会内在心理过程与外显行为之间的反馈关系、个体与环境之间的关系、理性观念与非理性观念之间的关系，乃至意志与认知、情感的关系。这要比解释性、支持性疗法直接灌输好得多。常用技术五负性练习用于口吃、习惯性抽搐及相关障碍的治疗，通过持续重复有障碍的行为，直至精疲力竭，达到治疗目的，其间要注意抑制症状复发。常用技术六厌恶疗法采用消除法，依据“负性条件”，通过轻微的惩罚来消除适应不良行为。当某种适应不良行为即将出现或正在出现时，当即给予一定的痛苦刺激，如轻微的电击、针刺或催吐剂，使其产生厌恶的主观体验。常用技术六厌恶疗法临床案例——酒依赖阿朴吗啡用药后饮酒反复实施饮酒的同时产生恶心、呕吐条件反射停止用药后仍有反射存在Fig.3厌恶疗法常用技术七自信训练又称决断训练。运用人际关系的情景，帮助患者正确地和适当地与他人交往，表达自己的情绪、情感。常用技术七自信训练适用于不能表达自己的正当要求和意见、内心的情感体验如愤怒或者苦闷的人，很难对他人说“不”的人。目的在于减弱社会性焦虑，建立社会性适应。常用技术七自信训练分组进行的角色游戏常作为自信训练的形式，由此患者学会富有同情心的交谈、富有表情或表现力的交谈、反驳及抨击，还要学会赞同别人的承诺及相应的自发行为。常用技术七自信训练情景分析：了解来访者对某类事情的态度和看法。寻找适当行为：与患者共同找出问题领域中的适宜行为，观察他人有效的行为，使患者认识到同一种问题还可能有另一种解决或应对方法。实际练习：采用角色扮演，使患者在这一过程中通过主动模仿而学习新的行为方式。迁移巩固：每次自信训练后，给对方反馈，布置家庭作业或鼓励来访者把学习到的新的行为运用于实际。常用技术八矛盾意向法治疗师让患者故意从事他们感到害怕的行为，达到使害怕反应不发生的目的，与满灌疗法相似。常用技术九模仿与角色扮演模仿包括两个方面—榜样示范与模仿练习。治疗师帮助患者确定和分析所需的正确反应，提供榜样行为和随时给予指导、反馈、强化。常用技术十塑造法用于培养一个人目前尚未做出的目标行为。常用技术十塑造法步骤定义目标行为。判断塑造对于治疗对象是否合适。确认初始行为。选择塑造步骤,循序渐进。提供强化刺激。对各个连续的趋近目标的行为实施差别强化。常用技术十一自我管理患者在行为改变的各个环节扮演积极、主动的角色，自己对改变负责任。常用技术十二行为技能训练结合使用示范、指导、演习和反馈，帮助个体熟悉有用的行为技能。适用于伴有行为障碍和孤僻症状的慢性分裂症患者。常用技术十二行为技能训练在进行认真仔细的行为观察后制定详细的治疗计划，治疗的实施应以对个人的整体培养训练为前提，使患者获得满意的行为方式（卫生、饮食习惯、工作、社会交往等）。根据强化原则，对于表现好的或能按要求做的患者给予奖励，例如对住院患者给予较多的自由，解除限制或给患者一些代用币。指征与禁忌症指征发育障碍发育障碍的个体常常有严重的不正常的行为，如自伤、侵犯和破坏行为。精神疾病用于慢性精神患者的日常生活技能训练，社会行为的矫正。指征教育用于改进教育方法，控制教室中不正常行为，改进社会行为和自我管理。康复治疗在康复治疗中，教给患者新的技能，减少不正常行为，克服慢性病痛，提高记忆功能。指征社会心理学对群体社会行为进行干预。其它如工商业、预防医学、运动心理学等。禁忌症相对禁忌证有复杂内心冲突的神经症、明显人格障碍。冲击疗法慎用：引起强烈心理不适、不能耐受。避免：有心血管疾病、心理适应能力脆弱。厌恶疗法慎用：负性痛苦刺激可能有严重副作用，而且须征得患者、家属的知情同意。注意事项对于精神病理现象从条件化作用的角度做出过分简单化的理解和处理，可能对于存在复杂内心冲突的神经症患者产生“症状替代”的效应，在消除一些症状的同时导致出现新的症状。