八年制28章

全国高等医药教材建设研究会卫生部规划教材全国高等学校教材供8年制及7年制临床医学等专业用《妇产科学》(第2版)配套课件主编：丰有吉沈铿第二十八章不孕症编者：乔杰（北京大学第三医院生殖中心）不孕症（infertility）凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未受孕者原发不孕：从未妊娠者继发不孕：有过妊娠而后不孕者第二十八章不孕症与辅助生殖技术【定义】【病因及发病机制】女方因素:40%～55%男方因素:25%～40%男女双方共同因素:20%～30%不明原因:10%第二十八章不孕症与辅助生殖技术［女性不孕因素］输卵管性因素：40%排卵因素：40%不明原因：10%不常见因素：10%包括子宫因素、宫颈因素、免疫因素等第二十八章不孕症与辅助生殖技术1.输卵管因素输卵管的结构异常、输卵管发育不良、输卵管非特异性炎症、各种输卵管手术子宫内膜异位症、输卵管的周围病变，如附近器官手术后的粘连和肿瘤的压迫性传播疾病如淋球菌、沙眼衣原体、支原体的感染可引起不孕,其可能因为感染造成了输卵管的损伤第二十八章不孕症与辅助生殖技术卵巢病变：特纳综合征、单纯性腺发育不全以及未破裂黄素化综合征垂体疾病：垂体肿瘤、席汉综合征下丘脑损伤:颅咽管瘤、脑外伤等甲状腺或肾上腺功能亢进或低下、重症糖尿病等黄体功能不足或黄体功能不全：也可影响囊胚植入，导致不孕2.排卵障碍第二十八章不孕症与辅助生殖技术常见病因：宫颈与子宫解剖结构异常、感染、宫颈粘液功能异常、宫颈免疫学功能异常、宫腔粘连3.宫颈与子宫因素宫颈与子宫性不孕约占女性不孕症的10％宫颈形态和宫颈粘液功能直接影响精子上游进入宫腔子宫具有储存和输送精子、孕卵着床及孕育胎儿的功能第二十八章不孕症与辅助生殖技术第二十八章不孕症与辅助生殖技术处女膜发育异常、阴道部分或者完全闭锁、阴道受机械性损伤后发生的瘢痕狭窄等均可以影响正常性生活、阻碍精子进入宫颈口严重的阴道炎改变阴道酸碱度，引起大量微生物和白细胞增生，降低精子活力，减少精子在阴道的生存时间，甚至吞噬精子等，引起不孕4.外阴与阴道因素第二十八章不孕症与辅助生殖技术精子生成障碍精子运送障碍精子异常［男性不孕因素］第二十八章不孕症与辅助生殖技术精索静脉曲张、睾丸炎症、严重的生殖道感染隐睾、睾丸发育不良、下丘脑-垂体-睾丸轴的功能紊乱或者身体其他内分泌系统如甲状腺疾病、肾上腺疾病或者糖尿病理化因素如致癌、致突变物质、放化疗、慢性酒精中毒1.精子生成障碍第二十八章不孕症与辅助生殖技术精子运送通道异常：先天性双侧输精管缺如、精囊缺如等男性生殖系统外伤和手术损伤功能性病变：阳痿、逆行射精、不射精等性功能异常2.精子运送障碍第二十八章不孕症与辅助生殖技术精子本身不具备受精能力，如精子顶体蛋白酶缺乏等，精子不能穿破卵子放射冠和透明带，不能引起卵子受精3.精子异常第二十八章不孕症与辅助生殖技术精子、精浆、透明带和卵巢这些生殖系统抗原均可产生自身免疫或同种免疫，产生相应的抗体，阻碍精子与卵子的结合导致不孕［免疫因素］精子免疫女方体液免疫异常子宫内膜局部细胞免疫异常自身免疫同种免疫第二十八章不孕症与辅助生殖技术1.精子免疫自身免疫睾丸－－血睾屏障，免疫豁免器官血睾屏障的破坏：输精管损伤、睾丸附睾炎症等都将导致精子的特异性抗原接触循环系统的免疫细胞产生抗精子抗体，结合于精子膜表面的抗精子抗体可引起精子的凝集现象，并影响精子的运动和受精功能第二十八章不孕症与辅助生殖技术女性生殖道黏膜炎症破损或精浆中的免疫抑制物受到破坏，精子和精浆中的抗原物质会引起女方的同种免疫反应，宫颈上皮细胞产生致敏的分泌型IgA、IgG与精子结合后被覆在精子表面，使精子制动，难以进入宫腔；而IgG可起补体固定作用，发挥直接细胞毒作用，使精子发生凝集同种免疫第二十八章不孕症与辅助生殖技术抗透明带抗体：改变透明带的性状或阻止受精乃至植入过程，从而导致不孕抗心磷脂抗体：可引起种植部位小血管内血栓形成，导致胚胎种植失败2.女方体液免疫异常第二十八章不孕症与辅助生殖技术子宫内膜局部存在大量的免疫细胞，在胚胎种植中发挥帮助绒毛实现免疫逃逸和绒毛周围组织的溶细胞作用，有利于胚胎种植子宫内膜局部的免疫细胞如NK细胞、T细胞和B细胞的功能异常都可能导致种植失败和不孕3.子宫内膜局部细胞免疫异常第二十八章不孕症与辅助生殖技术夫妻双方的性生活障碍、对性知识缺乏以及精神高度紧张，也可以导致不孕［男女双方因素］第二十八章不孕症与辅助生殖技术指经过不孕症的详细检查，依靠现今检查方法尚未发现明确病因的不孕症约占总不孕人群的10%左右［不明原因不孕］第二十八章不孕症与辅助生殖技术［检查与诊断］女方检查和诊断：男方检查和诊断：病史、体格检查、精液检查病史、体格检查、超声影像学检查、排卵及内分泌功能测定、输卵管通畅试验、宫颈与子宫因素检查生殖免疫学检查第二十八章不孕症与辅助生殖技术详细的病史询问，从起因、症状与发展经过，可为诊断提供重要的依据应详细询问婚育史、同居时间、性生活状况、避孕状况、月经史、家族史、手术史等有无急性盆腔炎史、阑尾炎史，详问流产后及分娩后的情况，有无婚外性生活史家庭及经常接触的人中有无罹患肺结核病。1.病史［女方检查和诊断］第二十八章不孕症与辅助生殖技术应注意检查生殖器和第二性征发育，身高体重、生长发育、多毛、溢乳等必要时行胸片检查排除结核、MRI检查排除垂体病变等2.体格检查第二十八章不孕症与辅助生殖技术超声检查是诊断不孕的常用手段，具有无损伤、方便、检出率和准确率高、可摄像记录以作比较等优点B型超声检查可发现子宫、卵巢、输卵管的器质性病变连续B型超声监测卵泡发育、排卵、黄体形成等征象，对不孕病因的诊断有很大帮助B型超声检查可显示卵巢窦卵泡的数目，以判断卵巢储备功能3.超声影像学检查第二十八章不孕症与辅助生殖技术4.排卵及内分泌功能测定常用方法：基础体温测定、子宫颈粘液评分、血清内分泌激素的检测、B超监测卵泡发育、排卵的情况等子宫内膜病理检查有助于了解有无排卵及黄体功能激素检测主要包括：FSH、LH、E2.P、T、PRL第二十八章不孕症与辅助生殖技术第二十八章不孕症与辅助生殖技术激素的测定以月经周期第2～5日的血清基础内分泌水平的检测最为重要，可反应卵巢的基础状态和其储备能力或某些病理状态基础FSH水平升高表明卵巢储备能力下降血清基础LH/FSH≥2.T的升高可协助诊断多囊卵巢综合征黄体中期血清的E2.P水平可反应卵巢黄体功能必要时测定甲状腺、肾上腺皮质功能及其他内分泌功能以排除全身性内分泌异常导致的卵巢功能异常［激素检测］第二十八章不孕症与辅助生殖技术输卵管通液术:简便价廉,准确性不高子宫输卵管碘液造影:能显示子宫腔及输卵管内情况腹腔镜直视下行输卵管通液(美蓝液):更客观准确5.输卵管通畅试验另有B型超声下双氧水或其他阳性造影剂行子宫输卵管显影输卵管镜（fal1oposcopy）等第二十八章不孕症与辅助生殖技术常规妇科检查阴道、宫颈分泌物细胞学、细菌学和病原体检查宫颈粘液评分性交后试验（postcoitaltest，PCT）宫腔镜或腹腔镜检查6.宫颈与子宫因素检查第二十八章不孕症与辅助生殖技术精子抗原、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体的检查体液免疫学检查：包括CD50，IgG，IgA，IgM等7.生殖免疫学检查第二十八章不孕症与辅助生殖技术［男方检查和诊断］1.病史详细询问婚育史、性生活频度、性功能等情况既往是否有腮腺炎、结核病史、外生殖器外伤史、手术史第二十八章不孕症与辅助生殖技术除全身检查外，重点检查外生殖器，注意发育情况、是否存在炎症、畸形及瘢痕等异常2.体格检查第二十八章不孕症与辅助生殖技术WHO1999年精液参考指标：精液量≥2.0ml，精子密度≥20×106/ml总精子数≥40×106/ml前向运动精子（a级+b级）≥50%，活精子≥50%正常精子形态（严格形态学分析标准）≥15%白细胞＜1×106/ml精子数目或者活动度低于以上指标为异常常见的有少精子症：精子数量＜20×106/ml3.精液检查第二十八章不孕症与辅助生殖技术［治疗］首先要加强体育锻炼、增强体质、增进健康、保持良好乐观的生活态度，戒烟戒酒，养成良好生活习惯，适当增加性知识第二十八章不孕症与辅助生殖技术输卵管性不孕的治疗排卵障碍性不孕的治疗子宫、宫颈、阴道与外阴不孕的治疗免疫性不孕的治疗男方因素不孕的治疗针对明确病因的不孕症，分为以下治疗方法：第二十八章不孕症与辅助生殖技术输卵管重建术：一、输卵管性不孕的治疗经宫腔输卵管通液术：在月经周期干净三日后至排卵前行输卵管通液术，为期3个月左右治疗药物包括链霉素1克，地塞米松5毫克，糜蛋白酶4000单位及妥布霉素8万单位输卵管吻合术、输卵管子宫角吻合术、子宫角处输卵管子宫植入术、输卵管粘连松解术、输卵管伞成形以及输卵管造口术第二十八章不孕症与辅助生殖技术二、排卵障碍性不孕的治疗1.枸椽酸氯底酚胺或克罗米酚（clomiphenecitrate，CC）应用最广泛的、临床首选CC的化学结构式和雌激素相类似，本身的雌激素效应微弱，与下丘脑的雌激素受体结合，刺激垂体分泌FSH和LH，FSH升高促进卵泡发育，常致成一批卵泡生长并成熟第二十八章不孕症与辅助生殖技术自然月经或人工诱发月经周期第5日开始初起50mg/日，共5日应用3个周期后若无排卵，则加大剂量至每日100mg～150mg，共5日每种剂量可试用2～3周期用药后第5日开始，隔日性生活一次如果高剂量CC治疗3个周期仍无排卵，可认为CC无效第二十八章不孕症与辅助生殖技术CC促排卵率很高，平均80%，但妊娠率只有40%，而自然流产率可高达10%～33.3%CC的副作用较少，偶有面部潮红，腹胀或酸痛，乳房不适,恶心，呕吐，约有1.5%的人出现视力障碍包括视力模糊，眼前闪光或出现黑点或异常认识，常在用药后1～2周消失第二十八章不孕症与辅助生殖技术HMG是从绝经后妇女的尿中提取的FSH和LH的混和产品，每支HMG含FSH和LH各75IU应用克罗米酚治疗无排卵或有排卵但未妊娠者，可单独应用HMG或和CC联合应用2.人类绝经期促性腺激素（humanmenopausalgonadotropin,HMG）第二十八章不孕症与辅助生殖技术单独应用是从月经周期第三日每日给与1～2支HMGPCOS患者月经第3～5日起每日肌注1支HMG，Ｂ超监测排卵，根据卵泡发育情况调整HMG用量由于HMG压抑垂体内源性LH分泌，一般不会出现排卵前的自然LH高峰，故需在卵泡直径达18～20mm时肌注HCG5000～10000IU诱导排卵，36～38小时进行较简单的助孕手术或HCG注射日及后2日自然性交排卵率为60%～95%，妊娠率58%～72%，多胎妊娠率10%～30%，OHSS发生率10%～50%第二十八章不孕症与辅助生殖技术3.促卵泡生长激素（folliclestimulatinghormone,FSH）FSH包括尿提取FSH（u-FSH）、尿提取高纯度FSH（u-FSHHP）以及基因重组FSH（r-FSH）u-FSH与u-FSHHP含极少的LH，r-hFSH不含LH卵泡发生过程中，FSH可启动卵泡募集和生长、选择优势化成熟，增加雌激素水平和促进子宫内膜的增殖，适用于下丘脑、垂体性无排卵患者第二十八章不孕症与辅助生殖技术常规用法：月经第3～5日起，每日肌注2支，监测卵泡发育，适时应用HCG诱导排卵FSH与HMG的疗效无显著性差异HMG与FSH应用过程中应严密监测卵巢反应，包括B超监测结合血激素检查，根据卵泡数量、大小及生长速度和激素水平，随时调整用量，必要时停用FSH及HCG，以防止OHSS的发生极少数患者出现注射部位红肿、发热、关节痛等注射反应第二十八章不孕症与辅助生殖技术目前，临床常用的GnRH有Buserelin，Luprolide（Lupron），国产丙氨瑞林等常用于IVF周期预防LH峰过早出现和PCOS无排卵的治疗4.促性腺激素释放激素（gonad