起搏器基本概念及起搏心电图阅图

起搏器基本概念与起搏心电图阅图中南大学湘雅二医院祁述善患者、起搏系统与起搏心电图之间的关系患者的心律变化+时间间期特殊功能参数设置PacingECG变化“固有”的起搏程序医生识别起搏心电图的困难在哪里？医生最大的难题可能在于…•对起搏基础概念的缺乏（时间间期）•对某些起搏特殊功能的不了解•无法得到起搏器目前被程控的参数程控参数对于分析起搏心电图是至关重要的帮手！结合大家的难题，共同学习通常可用于起搏心电图识别1、起搏器基本概念与时间间期2、起搏器自动化功能3、起搏心电图阅图及起搏故障分析起搏的基本概念•脉冲发生器•电极导线–阴极（cathode）–阳极（anode）•人体组织脉冲发生器电极导线阳极阴极起搏器各组成部分与人体组织结合形成一个完整的电路起搏系统的组成与功能•开始于脉冲发生器•通过导线向阴极流动•刺激心脏•返回到阳极起搏时，脉冲：脉冲开始*起搏器类型一、单腔起搏器二、双腔起搏器三、三腔起搏器（CRT抗心衰起搏器）四、起搏除颤器（ICD）单腔起搏系统(SingleChamber)•起搏导线植入心房或心室•根据需要起搏或感知的心腔而定识别起搏节律AAI/60识别起搏节律VVI/60•起搏心脏，使之除极•感知心脏自身活动•提供频率适应性起搏•提供诊断信息绝大多数起搏器具有四个功能第二节起搏器时间间期单腔时间间期术语•低限频率间期•不应期•空白期•高限传感器频率间期低限频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI/60•起搏器起搏的最低频率不应期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI/60•由起搏或感知事件开始的间期•用来防止心脏或非心脏事件引起的抑制不应期空白期低限频率间期心室起搏心室起搏VVI/60•不应期的最开始部分•起搏器“看不见”任何活动•用来防止过感知起搏刺激空白期/不应期高限传感器频率间期低限频率间期心室起搏心室起搏VVIR/60/120•起搏器按传感器指定起搏的最短间期（最高频率）（AAIR/VVIR模式）高限传感器频率间期空白期/不应期单腔起搏模式VOO模式空白期心室起搏心室起搏低限频率间期VOO/60•不管心脏自身活动如何，非同步发放脉冲VVI模式低限频率间期心室起搏心室感知心室起搏{VVI/60•起搏器受自身活动抑制空白期/不应期VVIR模式心室起搏心室起搏低限频率间期高限传感器频率间期VVIR/60/120以高限传感器频率起搏的频率适应性起搏•以传感器指定的频率起搏空白期/不应期AAIR模式低限频率间期心房起搏心房起搏高限传感器频率间期AAIR/60/120•基于心房的起搏能够产生正常的房室激动顺序空白期/不应期双腔时间间期双腔起搏的优势•提供房室同步•减少房颤的发生•降低栓塞和中风的风险•减少新的充血性心衰发生•降低死亡率提高生存率•AS/VS心房感知/心室感知•AS/VP心房感知/心室起搏•AP/VS心房起搏/心室感知•AP/VP心房起搏/心室起搏双腔起搏的四种形式频率（窦驱动）=70bpm/857ms以150ms自发传导A-A=857ms心房感知心室感知心房感知心室感知V-AAVAVV-A•心房感知，心室感知(AS/VS)1、心房感知，心室感知(AS/VS)心房感知，心室感知(AS/VS)•心房感知，心室感知(AS/VS)心房感知心室起搏心房感知心室起搏频率（窦驱动）=70bpm/857msA-A=857ms•心房感知，心室起搏(AS/VP)V-AAVAVV-A2、心房感知，心室起搏(AS/VP)心房感知，心室起搏(AS/VP)•心房感知，心室起搏(AS/VP)频率=60ppm/1000msA-A=1000ms心房起搏心室感知心房起搏心室感知V-AAVV-AAV•心房起搏，心室感知(AP/VS)3、心房起搏，心室感知(AP/VS)心房起搏，心室感知(AP/VS)•心房起搏，心室感知(AP/VS)频率=60bpm/1000msA-A=1000ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏V-AAVV-AAV•心房起搏，心室起搏(AP/VP)4、心房起搏，心室起搏(AP/VP)心房起搏，心室起搏(AP/VP)•心房起搏，心室起搏(AP/VP)双腔时间间期参数•低限频率•房室间期和心房逸搏间期•高限频率间期•不应期•空白期低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏低限频率•在没有自身心房事件时起搏器起搏心房的最低频率DDD60/120心房起搏心室起搏心房感知心室起搏PAVSAV200ms170ms低限频率间期AV间期•由起搏的或非不应期感知的心房事件启动–可分别设定的房室间期——感知后房室间期(SAV)/起搏后房室间期(PAV)DDD60/120低限频率间期心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏AVIntervalVAInterval心房逸搏间期（V-A间期）•由起搏的心室事件或感知的心室事件开始到下一个心房事件之间的间期DDD60/120PAV200ms;V-A800ms200ms800msDDDR60/120A-A=500ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏高限活动频率极限低限频率极限V-APAVV-APAV高限活动（传感器）频率•频率适应性模式，高限活动频率提供对传感器指定起搏的极限心房感知心室起搏心房感知心室起搏DDDR60/100（高限跟踪频率）窦房结频率：100bpm低限频率间期{高限跟踪频率极限高限跟踪频率SAVSAVVAVA•心室对心房事件反应起搏的最大频率心室后心房不应期(PVARP)不应期•心室不应期和心室后心房不应期由感知的或起搏的心室事件启动–心室不应期是用来防止如T波感知之类的自抑制–心室后心房不应期是主要用来防止感知逆传P波APVP心室不应期(VRP)房室间期（心房不应期）空白期•不应期的最开始部分--不能感知心房起搏心室起搏心房起搏心室后心房空白期(PVAB)心房后心室空白期心室空白期（不可程控）心房空白期（不可程控）PVARP高限跟踪频率低限频率间期{P波阻滞心房感知心房感知心室起搏心室起搏SAV=200msPVARP=300ms因此TARP=500ms(120ppm)DDDLR=60ppm(1000ms)UTR=100bpm(600ms)窦房结频率=66bpm(900ms)SAVTARPPVARP心房总不应期(TARP)•房室间期和心室后心房不应期的总和SAV第二节起搏器自动化功能对体表心电图的影响心室起搏心室起搏心室感知心室起搏低限频率间期-60ppm频率滞后•可在感知自身搏动后使频率降到设定的低限频率以下滞后频率-50ppm频率滞后–打开滞后功能会允许感知事件之后发生较低频率，目的是鼓励自身心律低限频率间期850850ms逸搏间期1200ms睡眠功能低限频率睡眠频率入睡时间30分解决的临床问题：a.病人睡眠起搏频率更生理b.起搏器更省电噪声转换心室起搏心室起搏SRSRSRSR感知的噪声低限频率间期VVI/60•连续的不应期感知将引起以低限频率或传感器驱动的频率起搏噪声转换噪声转换VVI/60，VRP330ms起搏器频率应答功能（频率适应性起搏）•起搏频率的加速或减速可能被误认为是异常起搏器行为VVIR/60/120起搏器频率应答功能（频率适应性起搏）临床问题：PSVT(阵发性室上速)被跟踪•患间歇性房性心律失常的病人在发作时可能会感到心悸–在跟踪模式下，会产生高频率起搏DDD/60/140自动模式转换无模式转换病人SVT，起搏器无模式转换功能，将出现：有模式转换1XModeSwitchSVT模式转换启动心室率减慢病人SVT，起搏器有了模式转换功能：启用自动模式转换：DDIR以打断不正常的房室跟踪，规整心室频率(尤其是在IIIoAVB病人)模式转换自动模式转换第三节起搏故障心电图分析潜在问题一般可分为五类•感知不良(足)•过分感知•无夺获•无输出•故障假象感知起搏一、感知不良•自身的除极活动存在，但起搏器未能察觉或感知未感知P波心房感知不良注：走纸速度25mm/sAAI/60感知不良可能由下列原因引起：•灵敏度设置不当(过低)•电极脱位•导线故障：–绝缘破裂；导体断裂•电极-导线老化–被纤维组织包绕、导线周围组织纤维化•原信号改变：MI，药物，电解质VVI起搏模式，心室起搏功能良好，间歇性感知不良。VVI/70二、过感知心室过感知标记道显示自身活动…尽管没有活动•定义：感知到不适当的信号–可以是生理的或非生理的(体内或体外)过分感知•定义：感知到不适当的信号–可以是生理的或非生理的(体内或体外)AAI过感知示意图•AAI起搏，60/min过感知可能由下列原因引起：•导线故障•连接器连接不良•受到干扰心房过感知起搏方式为AAI心房导线感知QRS波降低心房感知灵敏度(数值增大),心房导线不再感知心室信号VVI起搏模式，起搏功能良好，有间歇性过感知现象。VVI/70三、无夺获•起搏标记后无除极迹象夺获丢失DDD60/120VVI;频率=70ppm;输出电压Voutput=5V;脉宽PW=0.60msVVVV剌激閾值测试Thresholdtest(脉宽降低程控值的25%)非磁铁起搏模式磁铁起搏模式非磁铁起搏模式起搏标记后无除极迹象无夺获DDD起搏模式，心房起搏P波不明显，心室起搏偶有失夺获四、无输出•心电图上没有起搏器钉样标记，频率低于低限频率已产生起搏输出，无起搏波峰迹象DDD60/120，PAV/SAV200/170ms自身窦性心率46次/分，未见起搏脉冲VVI/90无输出可能由下列原因引起：•连接器连接不良•导线故障•电池耗竭•电路故障真性和假性融合波的鉴别点•真性融合波心电图表现：•QRS波主要由心室起搏图形构成，介于完全心室起搏和窦性激动的QRS波形态之间。•假性融合波心电图表现：•当起搏脉冲发放较迟时，由于自身的心室电活动已经使电极部位的心肌除极，该脉冲正落入电极周围和心肌组织的有效不应期，因此该此起搏为无效起搏，起搏信号在时间上与心室已激动产生的QRS波融合。五、故障假象故障假象定义为：z不平常的z未预料的z古怪的最重要的是：心电图所见似乎由起搏器故障引起，但仍代表了正常的起搏器功能您可能最常见的几种故障假象•单腔起搏器中的滞后功能；•单腔起搏器中的噪音反转；•双腔起搏器中的110ms心室安全起搏；•双腔起搏器中的上限频率+模式转换；单腔假象的心电图特征•单腔滞后：若干个感知事件至起搏事件的间期（频率）均相等，且慢于完全起搏时的频率；•噪音反转：发生多见于室速病人或AF引起的快室率的病人，且脉冲总与前某一个R波相距低限频率间期，此时R-R间期会小于VRP。双腔起搏器的心室安全起搏DDD60/120，PAV/SAV150/120msVSP心室安全起搏•在一个心房起搏事件后，会开启一个110毫秒的心室安全起搏窗口，除了此窗口的前部分(约28毫秒)是空白期外，若起搏器感知到心室事件，起搏器就会在此窗口结束处，即第110毫秒发放一个心室起搏脉冲。起搏后房室间期PAV110ms心室安全起搏窗口28ms空白期心室起搏脉冲发放双腔起搏器中的上限频率现象DDD60/120双腔起搏器中的上限频率+模式转换模式转换处理图解DDD60/120，MSon观察这些双腔（MDT）假象的心电图特征•心室安全起搏：一定是有心房脉冲发放的前提下才会运作的功能，且AV间期为110ms，是安全的；•上限频率：心房率较快、心房过感知或房性心律失常的时候，心室起搏频率基本维持在某一最高频率。•模式转换：转换前，心室率呈上限频率；转换开始后，心室起搏频率逐渐减慢或随运动而改变；转换结束时，通常有高于低限频率的心房起搏现象产生。五大类潜在问题的小结•可以看出，起搏系统的感知与起搏评价是起搏心电图分析中最重要的两个要素；•无论是单腔或双腔起搏，故障假象心电图始终有其独特的特征，尽量掌握它们心电图表现的主要特点；•时间间期很重要，但了解程控参数更重要。真实个案举例下图中起搏器工作是否正常？不正常.VVI,间歇性起搏障碍VVI起搏模式，起搏良好，偶有感知不良左图中起搏器工作是否正常？DDD起搏模式，心房：起搏功能良好，偶有过感知；心室：起搏无夺获，感知良好左图中起搏器工作是否正常？下图中起搏器工作是