尘肺病的X线诊断(2010)资料

尘肺病的X射线诊断亳州市人民医院唐超主要讨论的内容尘肺病的定义。●尘肺病的X射线表现。●正确判定尘肺X射线胸片小阴影的形态、大小、密集度和分部范围。●尘肺病X射线分期。●尘肺胸片质量的评定。●尘肺病X射线诊断标准片。尘肺病的诊断尘肺病的诊断包括:X射线诊断,病理诊断,肺功能诊断。目前我省开展的主要是尘肺病的Ｘ线诊断和肺功能鉴定。尘肺病的种类：我国法定尘肺病有13种，即矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺和根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺。掌握各种尘肺小阴影的形态,对尘肺病的诊断有很大帮助。尘肺病的定义及尘肺病的X射线表现●广义的尘肺病是肌体吸入粉尘后引起的以肺部纤维化病变为主的全身性疾病。我们常说的尘肺病(狭义)是根据国家尘肺病诊断标准（GBZ70—2009)规定的尘肺病的定义，即由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。ILO的定义是尘肺是粉尘在肺内的蓄积和组织对粉尘存在的反应，概括了吸入粉尘后病理反应的全过程。尘肺病的X射线表现尘肺病的主要病理反应包括巨噬细胞性肺胞炎，尘细胞性肉芽肿和粉尘致肺组织纤维化，主要病理改变是两肺弥漫性间质纤维化、尘肺结节、融合团块、胸膜病变等。这些病理改变反映在胸片上的主要影像是小阴影、大阴影和胸膜斑。尘肺病的主要病理分型是结节型尘肺、弥漫纤维化型尘肺、尘斑型尘肺。这些影像又与肺内粉尘的聚集、纤维化程度有着量的相关关系。因此，可以用小阴影、大阴影和胸膜斑这些形态学名词描述尘肺病X射线改变。尘肺病Ｘ射线影像学改变是尘肺病诊断的主要依据，目前有不可替代的作用●尘肺病还有一些其它的X射线改变，如肺门、肺纹理、肺气肿等，它们对尘肺的综合诊断亦有重要的参考价值。●由于粉尘的理化性质和接尘时间长短的不同，它们都会影响尘肺病胸部的X射线表现，如矽肺以圆形小阴影为主，煤工尘肺以混合性小阴影为主，石棉肺则以不规则形小阴影为主。小阴影●小阴影是指肺野内直径和宽径不超过10mm的阴影，可分为圆形小阴影和不规则形小阴影两种,按其直径和宽径大小分别以“p”、“q”、“r”和“s”、“t”、“u”表示。圆形小阴影的病理改变●圆形小阴影相应的病理改变主要是矽结节，当然还有非结节性的尘细胞性肉芽肿、弥漫性间质纤维灶、煤尘斑、粉尘灶等。●典型的矽结节在病理标本上大致呈圆形、椭圆形，大者直径约4-5mm，小者只有1mm,境界清楚，质地致密。●圆形小阴影早期太小，即使在质量良好的胸片上也不能发现，因为早期矽结节的直径约在0.2—1.7mm之间,大于2mm者很少,这样大小的单个矽结节不易在X射线胸片上显示。国外学者研究单个、边缘锐利的矽结节至少在3mm或以上，才能在满意的含气背景的胸片上显示出来。实际上，这种大结节多半是几个甚至几十个小结节（“p”）相互融合重叠的结果，据日本学者研究，一个“q”影，相当于50个“p”影相互重叠的结果。一、圆形小阴影如何在胸片上表现二、圆形小阴影如何在胸片上表现●我们在胸片上看到的直径1.5mm或以上小阴影，（多半指“q”“r”）可能不是一个矽结节而是在同一轴线上几个矽结节相互重叠的结果。●小的圆形阴影（多半指“p”）可能是由矽结节或非结节的弥漫性间质纤维化、煤尘斑、粉尘灶等互相重叠所构成。●石棉肺的细小圆形阴影并不意味着肺内有结节性病变，而是由肺内弥漫性间质纤维化互相重叠的结果。●圆形小阴影能在胸片上显现，不仅与肺内病灶相互重叠有关，与矽结节的致密程度和周围肺组织之间的对比度亦有很大关系。如果矽结节周围有一定程度的肺气肿，胸片上原型小阴影将容易显现，轮廓清楚，如果肺气肿严重，将会失去适当的对比度，小阴影将变模糊，甚至看不清楚。因此肺气肿严重，可能导致诊断期别降低。（这种胸片在射片和诊断时要求有较多的经验）三、圆形小阴影如何在胸片上表现四、圆形小阴影如何在胸片上表现胸片上小阴影的形态、大小与密度，与粉尘中游离二氧化硅的含量有关，吸入游离二氧化硅含量较低的粉尘引起的尘肺，圆形小阴影密度较低、直径较小、形态不整齐、边缘也较模糊，多为“p”影。吸入游离二氧化硅含量高的粉尘引起的尘肺，圆形小阴影密度较高、直径也大、边界也较清楚，有时边缘相当锐利，一般以“q”、“r”为主，小阴影周围常有肺气肿，对比更加清楚。胸片上小阴影的形态、大小也可能与接触粉尘的浓度有关，接触极高浓度的粉尘，即使游离二氧化硅含量不高，也可能形成形态较大、密度较高的圆形小阴影。五、圆形小阴影如何在胸片上表现●圆形小阴影在胸片上多半表现为圆形、椭圆形、边缘整齐或不整齐的致密影，在矽肺中最常见，按其直径大小可约略地分为p（Ｄ≤1.5mm)、q(1.5mm＜D≤3mm)、r(3mm＜D≤10mm)三类。●要强调的是判定圆形小阴影大小时不要用尺测量,更不能使用放大镜，要对照标准片所示来判定。15圆形小阴影发生部位●国内文献报告，圆形小阴影多出现在两肺中下区，尤以右侧为甚，但也有10-15%的小阴影可首先在两上肺区出现。国外文献报告，小阴影多出现在两肺上区，有的作者认为，多数尸检材料证实，尘肺病变最先是在两肺上叶发生，这里也是尘肺病变最重的部分。(平时读片时多数Ⅱ、Ⅲ期尘肺亦可以证实这一点）。我们平时所见胸片小阴影多数(80%以上)在两肺中下肺区先出现，之所以出现与病理改变相反的顺序，可能是因为中下肺叶体积较大，各肺叶病变相互重叠更多，致使病变相对较多，因此在胸片上更容易看到。圆形小阴影发生部位圆形小阴影发生部位随着尘肺病变的进展，肺组织纤维化程度加重，小阴影的数量逐渐增多，直径也逐渐增大，分布范围越来越广，并弥漫分布到全肺，这时小阴影逐渐在两上肺区中外带聚集、融合，由于肺气肿的加重，两下肺区小阴影反而逐渐减少，例如我们平时所见的Ⅲ期尘肺，两下肺区小阴影的分布范围和数量明显减少。圆形小阴影的密度●吸入游离二氧化矽含量低或不含游离二氧化矽粉尘引起的尘肺，圆形小阴影密度较低、直径较小，多为“p”影，形态不整齐，边界较模糊。●吸入游离二氧化矽含量高的粉尘引起的尘肺，小阴影的密度一般较高，边界比较清楚，有时相当锐利，有的小阴影中心密度较高，似有核心感。圆形小阴影钙化●少数病例圆形小阴影可以发生钙化，可能是由于矽结节玻璃样变，中心软化，形成无定型和结晶状的嗜碱物质，钙盐即在此基础上沉着。●也可能是有的矽结节中心血管闭塞，进而机化、钙化所致。圆形小阴影钙化▲钙化的小阴影一般密度较高，边缘锐利，不一定规则，可表现为小阴影中心钙化，也可成簇出现在小阴影之中。▲随着病变的发展，钙化小阴影数目可以由少到多，密度由低到高。有人认为小阴影钙化为矽肺稳定期，但也有人认为并不一定代表病情稳定，有部分病例小阴影钙化后融合病变和泡性肺气肿仍可继续发展。不规则形小阴影●很早以前就曾发现尘肺病人的胸片上除圆形小阴影外，还可见到另外一些不同的影像，曾称为线状、网状、网织结节状、毛玻璃状或蜂窝状等，很不统一，ILO1958年分类中曾提出线状影一词，但他不能包括上述各种影像，1967年在讨论石棉肺会议上把石棉肺的肺内表现统称为Alpha,以后又改为不规则形小阴影。并被ILO列为和圆形小阴影有同等重要性的两种尘肺X射线胸片的影像。1986年我国尘肺诊断标准正式引用了不规则形小阴影。不规则形小阴影的病理改变●不规则形小阴影的主要病理改变是弥漫性肺间质纤维化，它一般沿着细小的肺血管、支气管、淋巴管、细叶以及肺泡间隔周围发展，状如索条，这些索条状纤维相互交织连接而形成不规则形小阴影。煤工尘肺的尘斑和煤尘灶，呼吸细支气管扩张，小叶中心性肺气肿、泡性肺气肿及其周围受挤压的肺组织等也都参与不规则形小阴影的形成。（有人称为袖套状改变，这些人的肺功能一般都较差）不规则形小阴影的X射线表现●不规则形小阴影在1980ILO分类中并无文字描述，但有标准片及图解。1986年我国标准曾有文字描述，即指一群粗细、长短、形态不一的致密阴影，它们可以互不相连，也可以杂乱无章的交织在一起，表现为网状，有时呈蜂窝状。2002和2009年修订的标准取消了上述文字描述，意味着不规则形小阴影形态以标准片显示的为准。不在用文字描述，按其宽度大小可约略的分为s、t、u。s（宽径≤1.5mm)t（宽径大于1.5mm不超过3mm）u（宽径大于3mm不超过10mm）三类。不规则形小阴影发生部位●不规则形小阴影开始多出现在两肺中下区，有细的线条状阴影交织在肺纹理之间，较致密。病变早期小阴影较细（多为s），随着病变的发展，不规则小阴影向两上肺区发展，小阴影的密度和宽度也逐渐增加和增宽，此时肺野显得稍模糊，失去清澈透明的背景，在动态观察中，随着尘肺病变的进展，部分不规则形小阴影有可能逐渐变成圆形小阴影。（主要见于吸入游离sio2含量较低的粉尘）。●不规则形小阴影是石棉肺的主要X射线表现，但它也是吸入游离sio2含量较低的粉尘所致不典型矽肺以及其他尘肺的主要X射线表现。胸片上不规则小阴影很难与慢支等临床疾病引起的条索、蜂窝状阴影相区别，但从小阴影发生的部位、发展过程、数量及小阴影的整体形态来看仍有其特点，特别应注意在诊断时必须要有可靠的职业史、现场劳动卫生学、尘肺流行病学调查和相应的临床资料和实验室检查等。不规则小阴影大阴影●大阴影是指肺野内直径和宽度大于10mm以上的阴影，它一般是在小阴影较密集的部位缓慢发展起来。大阴影的病理基础●尘肺病肺间质内有大量的纤维性变，密集的矽结节借增生的间质纤维相互融合在一起。常见于粉尘中二氧化矽含量高的工业生产，如石英磨粉、隧道凿岩等。●大阴影亦可由肺内走行不规则的胶原纤维束编织构成，它不是矽结节的融合，在纤维束之间可夹杂少数不典型结节，多见于煤矿掘进工种。大阴影的X射线表现（一）●大阴影一旦形成，一般发展较快，但也有发展缓慢，或长时间未见明显改变。大阴影的大小差异很大，可以从10mm到侵占肺的大半，不受叶间裂限制，长轴常同后肋垂直。大阴影的X射线表现（二）●常见形式：在二期矽肺的基础上小阴影逐渐增大、增多、聚集。开始小阴影界限仍隐约可辨，阴影的密度不高，边界也不清楚，周边气肿不太明显，通常称为“小阴影聚集”。随着纤维病变的进展，小阴影的轮廓逐渐消失，阴影密度逐渐增高，周边气肿更加明显，成为均匀一致、边界清楚的大阴影。这种大阴影多对称地出现在两肺上中野外带，呈“八”字排列。也可在单侧肺野出现，往往右侧居多。●单发和多发的圆形、椭圆形大阴影，阴影密度一般较浓，边界清楚，周边有不同程度的肺气肿，需与肺内肿瘤相鉴别。大阴影的X射线表现（三）●有时两肺上区中外带、锁骨下出现少量斑片、索条状阴影，这些斑片索条状阴影常位于一条直线上，与后肋骨垂直。两肺中下区小阴影较少，这些阴影的外侧缘常有气肿带，随着病变的发展，阴影逐渐相连并融合成条带状，周边气肿也比较明显，特别是靠近侧胸壁一侧的气肿更加明显，病变逐渐形成边缘清楚、密度较浓、均匀一致的大阴影。大阴影的X射线表现（四）●大阴影中心可发生空洞，空洞的出现常表明系感染后液化坏死所致，大部分为结核感染。空洞壁多半较厚，内壁不整齐。有的学者认为，尘肺大阴影形成的空洞，约有23%为尘肺融合病变缺血坏死所形成。这种空洞较结核空洞小，鉴别较困难。大阴影的X射线表现（五）●大阴影可发生于各肺区，但以上叶尖后段、下叶背段、中叶外段及舌叶上段较常见，在后前位胸片上较易显示。但亦有少量大阴影常常位于心影后、膈下、或脊柱、纵隔旁，后前位胸片往往较难显示，高千伏胸片、最好做CT检查帮助诊断。●各种形态的大阴影均可由病变进展逐渐增大，也可由纤维组织收缩反而缩小，但密度增浓。大阴影的X射线表现（六）●大阴影由于受到周围纤维组织牵拉可以移动，移动方向一般是向头侧和肺门移动。●向肺门移动的大阴影可紧缩至纵隔和肺门，阴影外侧缘呈弧形，很像纵隔肿瘤，但边缘有十分显著的肺气肿。●向头部移动的大阴影可紧缩至上肺野甚至肺尖，需与结核球鉴别。大阴影的X射线表现（七）●有很少病例，大阴影由于受到胸膜肥厚粘连的影响，向侧胸壁移动，甚至紧贴侧胸壁。