PET-CT指南解读(学术讲堂)

PET/CT肿瘤临床应用指南GuidelineforTumorImagingwith18F-FDGPET/CTPositronEmissionTomography/ComputedTomography正电子发射断层显像/X线计算器断层显像什么是PET/CT？是利用正电子发射体标记的葡萄糖、氨基酸、胆碱、胸腺嘧啶及血流显像剂等药物为示踪剂，以解剖图象方式、从分子水平显示机体及病灶组织细胞的代谢、功能、血流、细胞增殖和受体分布状况，为临床提供更多的生理和病理方面的诊断信息，因此，也称之为分子显像。PETCTPET/CT示意图PET显像的物理原理是利用回旋加速器，加速带电粒子（如质子、氘核）轰击靶核，通过核反应产生正电子放射性核素（如11C、13N、15O、18F等）合成相应的显像剂，引入机体后定位于靶器官，这些核素在衰变过程中发射正电子，这种正电子在组织中运行很短距离后（1mm），即与周围物质中的电子相互作用，发生湮没辐射，发射出方向相反、能量相等（511kev）的两个光子。PET显像是采用探测器来探测湮没辐射光子，从而获得机体正电子核素的断层分布图，显示病变的位置、形态、大小和代谢功能，对疾病进行诊断。PET显像原理PET探测原理PET探测器早在30年代Warburg就发现恶性肿瘤的有氧葡萄糖酵解(aerobicgluco1ysis）明显高于正常细胞。恶性肿瘤细胞细胞有异常增殖，需要大量的能量来维持，葡萄糖是组织细胞能量的主要来源之一。恶性肿瘤细胞的葡萄糖利用率明显高于正常组织细胞。PET显像的病理生理学基础氟[18F]–2-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）GlucoseFDGOxygenCarbonFluorine世纪分子细胞内Glucose与18F-FDG代谢示意图GlucoseHexokinaseGlucose-6-PO4Fructose-6-PO4PyruvateAnaerobicrespirationCitricAcidcycleH2OCO218F-FDGHexokinase18F-FDG-6-PO4Trappedincell18F-FDG(脱氧葡萄糖)18F-FDG是葡萄糖的类似物，能反映体内葡萄糖利用状况,是临床最常用的显像剂。绝大多数恶性肿瘤细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用。因此，肿瘤细胞内可积聚大量18F-FDG，经PET显像可显示肿瘤的部位、形态、大小、数量及肿瘤内的放射性分布。同时肿瘤细胞的原发灶和转移灶具有相似的代谢特性，一次注射18F-FDG就能方便地进行全身显像，18F-FDGPET全身显像对于了解肿瘤的全身累及范围具有独特价值。临床上对于肿瘤，18F-FDG主要用于恶性肿瘤的诊断及良、恶性的鉴别诊断、临床分期、评价疗效及监测复发等。肿瘤的发生发展过程基因变化基因表达变化功能变化代谢变化功能代偿结构改变功能失代偿正常细胞已癌变细胞快速生长，已形成密度改变的肿块，周围血管已长入癌变早期细胞增殖中，组织密度尚未改变，血管未生长PET和MRI、CT超声等均可查出约5～10mm直径PET可以检查出108～109解剖图像功能图像融合图像PET/CT解剖与功能图像的融合PETCTPET/CTPET/CT–[18F]FDGTechnology:AnEvolution；MedicalPractice:ARevolutionPET/CT中的PET、CTPET——PET/CT的主体CT的作用：为PET提供衰减校正为PET提供解剖位置信息提供诊断信息解剖图像与功能图像同机融合，既有精细的解剖结构又有丰富生理、生化及分子功能信息。高灵敏度、高特异性、高准确性。可用于肿瘤诊断、治疗及预后随诊全过程。PET/CT--解剖与功能的完美结合并非是我们观察错误，是我们得到的信息不全面。窥斑见豹是我们习惯的思维方式PET/CT一次全身扫描，就可以得到人体的全部解剖、功能及代谢信息，因此，PET/CT医师可以从整体观察分析所得到的信息，正确判断并整合所得到信息，从而得出正确的结论。正确的结论，需要全面准确的信息PET/CT能做什么？肿瘤学75％－90％心脏病学10％－20％神经系统10％－30％其他（器官移植、感染、发育…）生理及药理实验PET/CT的应用PET/CT肿瘤显像肿瘤的定性与定位诊断；肿瘤的良、恶性鉴别诊断；肿瘤的临床分期；疗效的评价；转移灶的寻找与复发的监测等；对于肿瘤标志物增高或发现转移灶，而CT、MRI及纤维内窥镜等临床常规检查未发现原发灶的患者更具有优势。PET/CT目前是最高端的医学影像诊断设备，堪称“现代医学高科技之冠”，是目前临床上用以诊断和指导治疗肿瘤的最佳手段之一。尽管PET/CT是一个非常有效的检查手段，在临床实践中的作用也得到了公认。然而，在其应用越来越广泛的同时，滥用和误用也相伴而生。哪些疾病适合做PET/CT？PET/CT?如何选择PET/CT的适应症？指导方针，指导原则PET/CT适应症选择指南Guideline:Rulesorinstructionsthataregivenbyanofficialorganizationtellingyouhowtodosomething.专业组织建议和实践指南汇总东西方之恶性肿瘤的不同在东西方之间，恶性肿瘤的发病率是有一定差别的。在亚洲国家，有一些肿瘤的发病率较高，如肝细胞癌、泌尿系统癌、胃癌、神经内分泌肿瘤及高分化甲状腺癌。对于这些恶性肿瘤，PET/CT的敏感度和特异性相对较低。HoCl.ClinicalPETimaging－anAsianperspective.AnnAcadMedSingapore.2004,33(2):155-165.鼻咽癌是中国大陆、香港、台湾和新加坡一种常见癌症。华人的发病率较高加索人高30倍。PET/CT的敏感度很高。AltunM,etal.IntJRadiationOncologyBiolPhys.2000,47(2):401-404.FDGPET/CT在头颈部中肿瘤的应用头颈部肿瘤1.当已发现转移但原发灶不明时，FDGPET/CT用于寻找隐匿的原发病灶；2.初始分期——FDGPET/CT用于寻找颈部淋巴结转移；若为局部进展期肿瘤，用于寻找远处转移；3.FDGPET/CT寻找残余或复发病灶。头颈部恶性肿瘤(NCCN指南v.22010)隐匿原发灶定位：行PET/CT（病理活检前）（诊断）。口腔、口咽部、下咽部、喉舌以及声门部肿瘤的早期分期：III~IV期者考虑PET/CT检查（分期）。粘膜黑色素瘤的早期分期：为除外转移，可行胸部影像学检查或考虑PET/CT。鼻咽部肿瘤的早期分期：对WHO2~3级/N2~3者应行影像学检查（包括PET/CT）确定远处（胸部、肝脏、骨骼）转移。头颈部恶性肿瘤的治疗后评估（至少12周）：行PET/CT（建议行足够剂量的增强CT）。若行PET/CT检查后结果阴性，应进一步行断层显像（再分期）。鼻咽癌淋巴结转移鼻咽癌放疗后病理：术中送检：(颞骨肿物）灰白色不规则组织两块，总大小0.7x0.5x0.3cm，质软。术后送检：(左侧颞骨后肿物)灰白碎组织一堆总大小4×5×1.7cm，大者大小4×3.5×1.7cm，见少许骨组织，切面灰白质中。（颞骨肿物）梭形细胞肿瘤富于胶原纤维组织，免疫组化染色显示肿瘤细胞：Bcl-2(-)，CD34(-)，CD99(+)，MBP(-)，NF(-)，S-100(-)，SMA(-)，考虑纤维瘤病可能性大。CT:左侧颞骨岩部及乳突部骨质溶骨性破坏，颅板稍增厚、膨胀，密度不均匀，乳突后部见软组织密度影，CT值为52HU，外侧见硬化骨包壳。结论：左侧颞骨骨肿瘤，以恶性肿瘤可能性大，考虑来源于骨纤维异常增殖症恶变可能性大。FDGPET/CT头颈部肿瘤的适应症:1.颈部出现转移但原发灶不明时，PET/CT用于寻找隐匿的原发病灶；2.首次分期——当原发病变确认后，PET/CT用于寻找颈部淋巴结转移；若为局部进展期肿瘤，用于寻找远处转移；3.PET/CT用于监测残余或复发病灶。结论★★★★★FDGPET/CT在甲状腺癌中的应用甲状腺癌1.Tg升高且131I全身扫描阴性时，FDGPET/CT用于寻找残余或复发灶；2.低分化甲状腺癌和侵袭性Hürthle细胞癌的分期；3.评价转移或局部侵犯者经过全身或局部治疗后的疗效。甲状腺癌(NCCN指南v.1.2011)a．乳头状癌：考虑非放射碘显像（如果Tg≥10ng/mL)），如果I-131显像为阴性且Tg2-5ng/mL，如：FDGPET±CT。（复发）b．滤泡状癌：考虑非放射碘显像（如果Tg≥10g/mL)），如果I-131显像为阴性且Tg2-5ng/mL，如：FDGPET±CT。（复发）c．Hurthle细胞癌：考虑非放射碘显像（如果Tg≥10ng/mL)），如果I-131显像为阴性且Tg2-5ng/mL，如：FDGPET±CT。（复发）d．髓样癌：在降钙素较高时，应考虑骨显像、骨的FDGPET和MRI检查。（再分期）e．未分化癌：建议FDGPET检查（分期）。43甲状腺癌甲状腺腺瘤FDGPET/CT甲状腺癌适应症：甲状腺癌FDGPET/CT显像良恶性鉴别较为困难，易出现假阳性和假阴性；对于已明确病理类型的甲状腺髓样癌、未分化癌，用于手术前了解全身转移情况，以及评价疗效、监测复发及转移；对于其他病理类型的甲状腺癌，FDGPET/CT目前一般只用于肿瘤根治术后，甲状腺球蛋白水平升高而全身131I显像阴性者。结论★★★FDGPET/CT在肺癌中的应用肺癌1.直径8-10mm以上的未诊断肺结节的定性诊断；2.首次分期；3.评估放疗后肿瘤大小的变化。孤立性肺结节孤立性肺结节SolitaryPulmonaryNodule(SPN)常常在常规X线胸平片被发现。很多研究发现PET/CT成像对标识肺结节有很高的实用性。报告指出PET/CT对分辨良性和恶性病变的敏感性和特异性均很高；其敏感性、特异性和准确性分别为82%-100%，75%-100%以及79%-94%。CookGJ,etal.SeminNuclMed.2004,34(2):122-133.美国大学胸科医师协会建议：对于恶性肿瘤临床可能性评估为低-中度患者（5%-60%），直径≥8-10mm的难定性的孤立性肺结节，应行FDGPET/CT对结节定性诊断。当恶性肿瘤临床可能性评估为中-高度患者（＞60%），且FDGPET/CT显示结节为高代谢，临床条件允许时，应及时活检明确诊断。对于肺结节直径≥8mm且临床及形态学危险度评估存在分歧时，或高危人群中检出不确定性结节，此时行18F-FDGPET/CT价值较高。美国核医学会：推荐对孤立性肺结节诊断应常规进行18F-FDGPET/CT检查。影像学检查通过减少对低风险人群行不必要的手术，并使得高危患者能够根治性切除，从而进一步提高医疗水平。男性，87岁，体检发现左上肺高代谢结节。手术病理证实为低分化腺癌。FDGPET/CT成像有显著的预后价值，它能改善在非小细胞肺癌病人的局部及远处转移的侦测率。FDGPET/CT成像改变或影响67%的非小细胞肺癌病人的治疗计划。KalffV,etal.JClinOncol.2001,19(1):111-118.男性，49岁，右肺门高代谢肿块并纵膈多发淋巴结肿大。病理：右肺中心型低分化鳞癌。多发淋巴结转移双侧肾上腺转移多发骨转移男，54岁，主诉：间断咳嗽、咳血5月余。CT:左上肺不张.病理：低分化腺癌女性,70岁,发现胸水2月余，胸水查见腺癌细胞”2008-12-292009-1-82009-4-22男性，45岁体检发现双肺多发结节。病理：淀粉样变女性，42岁，查体发现双肺多发结节。无不适主诉。穿刺活检病理：平滑肌瘤虽然大多的肺部原发性及转移性病变都在FDGPET/CT检查中呈阳性。然而很多原发性类癌肿瘤和一些支气管肺泡癌FDG摄取力很低。ErasmusJJ,eta