咪唑安定在ICU镇静中的应用

1咪唑安定在ICU镇静中的应用提纲ICU常用镇静药物的特点及选择咪唑安定在ICU的应用优势力月西程序化镇静方案示例理想镇静药物的特性起效快—剂量-效应可预测清除快—半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复对呼吸循环抑制最小代谢方式不依赖肝肾功能抗焦虑与遗忘作用价格低廉重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166ICU常用镇静药物的比较药物咪唑安定丙泊酚安定产品特点顺行性遗忘最好，性价比高，循环更稳定苏醒快、起效快，蓄积少半衰期长，容易蓄积，易造成静脉炎特有的副作用无PRIS；高脂血症；注射痛静脉炎起效时间2~5min30~40s2~5min半衰期分布半衰期25~30min清除半衰期1.5~2.5h分布半衰期2~4min；清除半衰期30~60min20-120h代谢途径主要通过肝肾代谢，60%～70%由肾脏排出体外，老年人和肝肾功能不良者应减量药物清除的代谢过程主要在肝脏，88%的药物以代谢产物的形式通过尿排泄主要在肝脏代谢，代谢产物有不同程度的药理活性且半衰期明显延长，还有肠肝循环，长期用药有蓄积重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书ICU常用镇静药物的比较药物咪唑安定丙泊酚安定临床应用适用于所有人群的短期和中长期镇静主要用于短期镇静，不用于16岁以下儿童的镇静一般用于单次镇静负荷剂量0.03-0.3mg/kg1-3mg/kg0.02-0.1mg/kg维持剂量0.04-0.2mg/kg/h0.5-4mg/kg/h——重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书理想镇静药物具有的特点咪唑安定丙泊酚安定起效快√√√清除快常规使用蓄积少√长期使用易蓄积对呼吸循环抑制最小√易致低血压、对血压、心率影响大对呼吸抑制作用强代谢方式不依赖肝肾功能肝肾代谢肝脏代谢肝脏代谢,还有肠肝循环抗焦虑与遗忘作用可预测√无无价格低廉√价格昂贵√ICU常用镇静药物的比较重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166各产品说明书镇静药物的选择——指南推荐对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑；在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑；对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静；短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚；咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静；德国指南中国指南美国指南200220062010重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci.2010.8镇静药物的选择使用国家24~72h的镇静：咪达唑仑（77%）比丙泊酚（56%）更常用＞72h的镇静：咪达唑仑使用（95%）明显高于丙泊酚（25%）德国调查2005咪达唑仑最常用的镇静药（65%~70%），丙泊酚（20%）法国调查2007＞24h的镇静，咪达唑仑最常用（85.6%）英国调查2008咪达唑仑和劳拉西泮是最常用的镇静剂加拿大调查200663%常用咪达唑仑镇静，35%常用丙泊酚欧洲调查2001MartinJ,etal.CritCare.2005Apr;9(2):R117-23.PavenTF,etal.Anesthesiology.2007Apr;106(4):687-95.ReschreiterH,etal.CritCare.2008;12(6):R152.MehtaS,etal.CritCareMed.2006Feb;34(2):374-80.SolimanHM,rtslBrJAnaesth.2001Aug;87(2):186-92..镇静药物的选择——各国调查推荐9镇静药物选择小结目前世界各国用于ICU镇静的药物主要是咪达唑仑和丙泊酚；从应用比例上来看，应用最多的镇静药物是咪达唑仑；对于短期镇静和长期镇静的用药，各国差异比较大，但倾向于咪达唑仑用于长期和短期镇静，而丙泊酚用于短期镇静；提纲ICU常用镇静药物的特点及选择咪唑安定在ICU的应用优势力月西程序化镇静方案示例10咪唑安定无输注综合征，更安全一前瞻性研究首次对大样本（1017例）、长期接受丙泊酚输注的ICU成年患者进行评估，确定了PRIS的发生率是1.1%另一前瞻性研究对461例接受丙泊酚治疗的普通ICU患者进行评估，结果显示PRIS的发生率是3.7%；Medline检索（1989-2005年）：1139例PRIS的报道成人NICU的回顾性研究提示接受丙泊酚输注的颅脑外伤患者PRIS的发生率为10.4%（7/67），死亡率为100%CritCareMed2008Vol.36,No.8RobertsRJ,etal.CritCare.2009;13(5):R169.RikerRR,etal.2009Dec;37(12):3169-70.CremerOL,etal.Lancet.2001;357:117-8RobertsR,etal.CritCareMed2008;36:A180.咪唑安定无输注综合征，更安全（1）丙泊酚低剂量、短期输注即可发生PRIS（2）丙泊酚大剂量、短期输注，发生PRIS的危险增高（3）丙泊酚长时间输注，发生PRIS的危险更大成人、儿童均可发生PRIS目前无有效治疗措施，预防为主虽偶发，但却经常是致死性的用药时间长/短，丙泊酚使用剂量高低都有报道KamPC,etal.Anaesthesia.2007,62:690-701KumarMA,etal.NeurocriticalCare.2005;3:257-9DavisR,etal.PediatricCriticalCareMedicine.2005;6:629HannaJP,etal.Neurology.1998;50:301-3美国食品和药品管理局发布了一项警告，禁止在儿科患者中实施丙泊酚长时间镇静2004年，澳大利亚药物副作用委员会签署了一项警告，在成人ICU应慎用丙泊酚实施镇静丙泊酚输注综合征死亡率高，药剂师、危重症医师、麻醉医师及医学生都应对这一严重的综合征有所了解FelmetK,etal.Pediatrics2003;112:1002–3.JoseOrsini,etal.AmJHealth-SystPharm.2009;66:908-915Anonymous.AustralianAdverseDrugReactionsBulletin.2004;23:23–4.咪唑安定无输注综合征，更安全咪唑安定循环更稳定——低血压发生率更低国外医学护理学分册2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2P＜0.01咪唑安定对血压影响小于丙泊酚镇静时间(h)平均收缩压(mmHg)JClinNurs2008,17:1510-7咪唑安定循环更稳定——血压影响更小咪唑安定循环更稳定——心率影响更小心率(次/min)镇静时间(h)JClinNurs2008,17:1510-7咪唑安定最强的顺行性遗忘作用100%30%0%20%40%60%80%100%咪达唑仑异丙酚咪达唑仑的顺行性遗忘作用显著优于异丙酚IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263P0.001IntensiveCareMed,1996;17(2):1204-1213咪唑安定镇静更充分P=0.01P=0.01咪唑安定等效剂量的日治疗费用更低持续静注力月西，等效剂量的每日治疗价格显著低于丙泊酚根据药品说明书建议的用法用量及生产厂家公布的零售价计算咪唑安定镇静更安全、不留痛苦记忆——ICU镇静患者的首选无输注综合症最好的顺行性遗忘循环系统更稳定性价比更高小结提纲ICU常用镇静药物的特点及选择咪唑安定在ICU的应用优势力月西程序化镇静方案示例内科疾病患者外科术后患者力月西50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理盐水至50ml力月西50mg芬太尼0.3-0.5mg加生理盐水至50ml力月西ICU程序化镇静流程1—确定镇静目标及药物配制根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求力月西ICU程序化镇静流程2—负荷量和维持量维持量:按2-5ml/h的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭从小剂量开始，一般情况良好患者3-5ml/h负荷量:每2—5min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平力月西ICU程序化镇静流程3—镇静监测与镇静深度调节如出现躁动，应再给予负荷剂量，直至达到目标镇静水平每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内每小时减少力月西1mg每小时增加力月西1mg维持原剂量继续输注每天定时停用所有镇静剂待病人意识恢复、回答指令问题后重新给予镇静，剂量以原剂量0.5倍开始达到理想镇静程度后减至原剂量力月西ICU程序化镇静流程4—每日唤醒所有病人给予吗啡或芬太尼+咪唑安定或其他镇静剂持续静脉泵入ICU镇静—身心无限关怀让病人得到舒适的治疗是每位医护人员的责职！