6慢性粒细胞白血病

慢性粒细胞白血病XXX，女，7Y，7.9系‘‘反复发热一周入院”，一周前患儿右侧疝气修补术后第五天，出现发热，最高至39.5℃，予以“退热”等对症处理，体温任仍有反复，外院多次血RT示白细胞总数波动在“20—30109L”，行骨髓细胞学提示：慢性粒细胞白血病加速期可能。T:37.2℃，HR:94次/分，R:20次/分，BP:98/60MMHG,PE:精神反应可,全身皮肤完整，咽充血，双肺呼吸音清，心肺（一），腹膨隆，肝肋下2CM，质中，脾肝入盆腔，质韧，NS（一）。病史定义：CML是伴有获得性染色体异常的多能干细胞水平上的恶性变，即为一种造血干细胞恶性疾病——在病人体内发现Ph1染色体和/或bcr/ab1基因重排。发病情况在我国，CML占白血病病例15~25%，仅次于AML和ALL，居第三位；本病好发于25~60岁之间，发病高峰在40岁左右，可见于儿童；无明显性别差异，起病缓慢。特点：临床上以骨髓及其他单核一巨噬细胞系统内粒细胞无限增殖为主要特征。慢性期一至四年加速期六至十二月急变期三至六月临床分期慢性期早期无症状：偶尔发现血象异常、脾大代谢亢进症状：乏力、低热、多汗、盗汗、体重等腹胀、巨脾、脾梗塞脾区剧痛50%肝轻至中度肿大胸骨中下段压痛阳性白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、神经精神症状、血栓加速期不明原因发热、骨关节痛、贫血、出血加重及脾脏进行性肿大、原有治疗药物无效。急变期CML的终末期，临床表现与AL相似，多为急粒变，20%-30%为急淋变，偶有单核、巨核及红细胞等类型的急性变。预后极差1、血象①WBC：计数明显增高，可达（10-200）109L或更高，中性粒细胞显著增多,可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼、杆状核粒细胞增多为主；原始和早幼粒细胞5％（加速期及急变期原始细胞增多）嗜酸、嗜碱粒细胞比例增高中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或阴性②RBC：慢性期正常或轻度减少，加速及急变期③PLT：慢性期正常或，急变期【实验室和辅助检查】CML慢性期骨髓象2、骨髓象：慢性期增生明显至极度活跃以粒系为主，粒/红比例明显增高中性中、晚幼粒及杆状核粒细胞明显增多原粒10％嗜酸、嗜碱性粒细胞增多红系相对减少巨核细胞正常或增多，晚期减少中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或阴性，治疗有效时活性可增高，复发时又下降骨髓活检：不同程度骨髓纤维化加速期原粒＋早幼粒细胞数值介于慢性期和急变期之间急变期原粒＋早幼粒细胞≥30％3、细胞遗传学及分子生物学改变90％以上CML患者细胞中出现Ph′染色体（小的22号染色体），显带分析为ｔ(9;22)(q34；q11)RT-PCR检查：BCR-ABL融合基因（+）5％CMLBCRABL融合基因阳性，Ph′染色体阴性。Ph染色体见于粒、红、单核、巨核、淋巴细胞，是确定诊断的依据加速及急变期易有附加染色体的异常4、血液生化尿酸LDH溶菌酶Ph′染色体t(9;22)(q34;q11)Ph′染色体t(9;22)(q34;q11)1.白细胞持续增高2.脾大3.典型的血象和骨髓象改变4.NAP活性减低或呈阴性反应5.Ph′染色体6.BCR-ABL融合基因诊断要点：国际骨髓移植登记组对CML分期标准分期临床表现慢性期无明显症状无加速期或急变期特点加速期常规治疗下难以控制白细胞数／需加大剂量／停药间期缩短白细胞倍增时间小于5天骨髓或血中原粒细胞≥10％骨髓或血中原粒细胞＋早幼粒细胞≥20％血中嗜碱性粒细胞＋嗜酸性粒细胞≥20％常规治疗后贫血或血小板减少不改善持续性血小板数增高附加染色体异常（涉及新的克隆）脾进行性肿大发生绿色瘤或骨髓纤维化急变期骨髓或血中原粒细胞＋早幼粒细胞≥30％化学治疗干扰素酪氨酸激酶抑制剂异基因造血干细胞移植治疗要点慢性期1、化学治疗（1）羟基脲首选化疗药是S期特异性抑制DNA合成剂，起效快，持续时间短，需小剂量维持。（2）白消安（马利兰）烷化剂,作用于早期祖细胞2－3周后细胞开始下降，停药后仍继续下降2-4周WBC20109L时减半量,WBC10109L时停药副作用：皮肤色素沉着、肺纤维化、骨髓抑制目前很少应用2、干扰素干扰素（IFN-α）用于CML治疗至今已有近20年历史，虽然其大有被新疗法取代的趋势，但仍然是目前我国多数CML病人的主要治疗手段，也是许多新药物的基本对照药。IFN-α可诱导持续的细胞遗传学反应，延长CML的慢性期和存活时间。IFN-α的临床应用剂量为300～500万U3次/周。IFN-α单药治疗完全血液学反应（CHR）40％～80%，细胞遗传学反应15％～58%，主要细胞遗传学反应（MCR，ph+细胞35%）30％～50%，完全细胞遗传学反应（CCR，ph+细胞=0%）5％～25%，中位生存期60M～90M，取得完全细胞遗传学反应的病例10年生存率70％～80%，如与Ara-c联用可提高有效率。3、造血干细胞移植1）年龄：45岁，如NST或RIC可适当放宽。2）时机：CP（最好为诊断后1年内）。3）疗效：根治性治疗，年轻慢性期患者，有同胞全合供者，病人3-5年存活率60%-80%。化学名：甲磺酸伊马替尼治疗剂量：慢性期400㎎(4粒)/日；加速期600㎎(6粒)/日；急变期600-800㎎（6-8粒）/日；不良反应：水肿、腹泻、恶心、皮疹、关节疼痛，血液学不良反应主要为血象下降；疗效：疗效可达95%-98%缺点：价格昂贵，服药过程中可能发生耐药；格列卫(Glivec)4、酪氨酸激酶抑制剂护理问题/诊断、措施1.疼痛：脾胀痛——与脾大、脾梗死有关2.潜在并发症：加速期至急性变期。3.用药护理疼痛1、病情观察：每天测量病人脾脏的大小、质地并做好记录。注意脾区有无压痛，观察有无脾栓塞或脾破裂的表现。2、缓解脾胀痛：置病人于安静、舒适的环境中，减少活动，尽量卧床休息，并去左侧卧位，以减轻不适感。潜在并发症每日保证充足的水分(3000mL)，预防尿酸性肾病。病区地面应防滑，走廊、厕所墙壁应安装扶手，带轮子的病床应有固定装置，使用期间固定牢靠。床边、桌上不要放置暖水瓶，防止被打翻而烫伤。贫血严重的病人改变体位，如坐起或起立时要缓慢，应由人扶持协助，防止突然体位改变发生晕厥而摔伤。在饮食方面宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品,同时宜选用植物油，不用动物油。注意不要吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品，不能吃太油腻的，也不能吃坚果什么的容易划破口腔的食物。用药护理：遵医嘱口服别嘌呤，以抑制尿酸的形成。在化学给药前后的一段时间里遵医嘱给予利尿剂，及时稀释并排泄降解的药物中位生存期约39-47个月5年生存率为25%-35%8年生存率为8%-17%影响预后的主要因素：①老年、巨脾、白细胞数过高、血小板数过高或低于正常，附加染色体异常②治疗方式预后