14肺部感染的抗生素使用

肺炎诊治进展复旦大学华山医院抗生素研究所重要性社区获得性肺炎（美国为例）：年发病560万需住院110万总死亡率1-5%住院者死亡率12%医院获得性肺炎：发病率0.5-5%国内每年250万例死亡率30-50%为医院感染死因首位肺炎居死因：国内居第五位美国居第六位（感染中首位）诊疗基本思路临床判断：有否肺炎，获得场所，严重程度，基础疾病流行病学(近期、本地资料）：可能病原体，药物敏感性药代动力学：肺组织浓度，半衰期，药动/药效模式安全性：不良反应卫生经济学和社会因素：费用，报销制度，方便性，文化背景，价值取向首先应明确感染场所！！！社区获得性肺炎（院外获得性肺炎）community-acquiredpneumonia,CAP医院获得性肺炎hospital-acquiredpneumonia,HAP(nosocomialpneumonia)入院48h发生排除入院时处潜伏期感染关于病原学痰标本：WBC25/L上皮10/L痰培养意义：除结核分枝杆菌、军团菌外受上呼吸道寄殖菌干扰，仅供参考，PSB与BAL（半定量）：更为可靠，但为侵入检查从症状、体征、X线推测病原不可靠：除肺结核外社区获得性肺炎病原体细菌：肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金葡菌肠道G-杆菌铜绿假单胞菌厌氧菌不典型病原体(atypicalpathogen)：嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎衣原体鹦鹉热衣原体病毒：呼吸合胞病毒流感病毒混合感染：细菌与病毒细菌与不典型病原体其他：真菌结核杆菌立克次体“病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为多社区肺炎：危险因素与病原体呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒与细菌混合，细菌2岁鹦鹉热衣原体，新型隐球菌，组织胞浆菌与鸟接触伯氏考克斯体，多杀巴斯德菌与猫接触组织胞浆菌与蝙蝠接触嗜肺军团菌军团菌病流行厌氧菌口腔卫生差肺炎链球菌，肠道G-菌，流感嗜血杆菌，金葡菌，厌氧菌，肺炎衣原体，结核分支杆菌护理机构肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，嗜肺军团菌COPD/吸烟肺炎链球菌（含耐药株），厌氧菌，肠道G-菌，结核分支杆菌酗酒病原体人群社区肺炎：危险因素与病原体（续）厌氧菌阻塞性肺炎结核分支杆菌，卡氏肺孢子虫，真菌，CMVAIDS/HIV耐药肺炎链球菌，铜绿假单胞菌近期应用抗生素金葡菌，厌氧菌，结核分支杆菌，卡氏肺孢子虫静脉注射吸毒铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，金葡菌肺结构病（支扩）厌氧菌，化学或阻塞因素吸入流感病毒，肺炎链球菌，金葡菌，流感嗜血杆菌流感流行地区相应特殊病原体旅行钩端螺旋体与鼠接触病原体人群我国肺炎链球菌耐药情况对青霉素耐药耐药率尚低约10%耐药程度也较低，PISP为主但在儿童耐药率高，已发现MIC32mg/L菌株对大环内酯类红霉素耐药率为近50%且耐药程度高大部分同时对林可霉素耐药（MLS耐药）单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当林可酰胺类亦不适用医院获得性肺炎病原体核心病原体（coreorganism)：肠杆菌科：克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属流感嗜血杆菌MSSA肺炎链球菌医院获得性肺炎：病原体（续）其它：厌氧菌糖不发酵菌：铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属嗜肺军团菌MRSA真菌医院获得性肺炎：病原体（续）入院5天，且不合并基础疾病或危险因素：核心病原体入院5天，或合并基础疾病或危险因素：核心病原体+其它病原体医院肺炎：危险因素与病原体吸入史，胸、腹部手术厌氧菌昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，应用多种抗生素金葡菌（MRSA)激素，COPD，抗生素应用史曲菌激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素嗜肺军团菌抗生素应用史，气管切开，呼吸机，激素，支扩，营养不良，囊性纤维化，ICU铜绿假单胞菌危险因素病原体抗菌药物特点时间依赖新品长高大环类酯类浓度依赖4-5h高林可酰胺类浓度依赖3-7h高氟喹诺酮类浓度依赖2-3h低氨基糖苷类时间依赖短低，可大剂量Β内酰胺类药代/药效模式半衰期组织浓度药物新氟喹诺酮类药物品种：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星优点突出：抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体吸收好、肺组织浓度高一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物第三、四代头孢菌素抗菌活性第四代第三代头孢菌素++头孢匹罗++头孢吡肟-+头孢他啶-+头孢哌酮+-头孢噻肟+-头孢曲松肺炎链球菌铜绿假单胞菌药物氨基糖苷类不适用于治疗社区肺炎组织浓度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厌氧环境影响对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强可一天一次给药肺炎的病原治疗头孢呋辛苯唑西林，头孢唑林MSSA克林霉素，青霉素+甲硝唑，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸厌氧菌氟喹诺酮类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸或一、二代头孢卡他莫拉菌替考拉宁万古霉素+磷霉素、利福平MRSA二代头孢、氟喹诺酮类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸流感嗜血杆菌PISP:大剂量青霉素，三代头孢PRSP:万古霉素青霉素，氨苄西林，阿莫西林，头孢菌素，大环内酯类肺炎链球菌可选选用药物病原体肺炎的病原治疗（续）美罗培南哌拉西林、头孢他啶、亚胺培南、氨基糖苷类、哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦不动杆菌属多西环素SMZ-TMP、哌拉西林替卡西林/克拉维酸、环丙沙星、嗜麦芽窄食单胞菌哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、氨基糖苷类、环丙沙星铜绿假单胞菌环丙沙星、亚胺培南、酶抑制剂合剂二、三代头孢菌素±氨基糖苷类、氟喹诺酮类肠杆菌科细菌可选选用药物病原体肺炎的病原治疗（续）氟喹诺酮类多西环素、氯霉素Q热立克次体鹦鹉热衣原体多西环素SMZ-TMP奴卡菌两性霉素B脂质体氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、5-氟孢嘧啶真菌喷他脒SMZ-TMP卡氏肺孢子虫阿奇霉素、克拉霉素、氟喹诺酮类多西环素、红霉素肺炎支原体肺炎衣原体多西环素±利福平阿奇霉素、克拉霉素红霉素±利福平、环丙沙星嗜肺军团菌可选选用药物病原体肺炎的病原治疗（续）抗绿脓联合治疗方案：β-内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，不良反应β-内酰胺药物+β-内酰胺药物可诱导β-内酰胺酶产生β-内酰胺药物+环丙沙星：无协同，后者组织社区获得性肺炎的经验治疗轻、中度，无基础疾患的门诊患者：ATS：大环内酯类，多西环素中国：青霉素，阿莫西林，一、二代头孢±大环内酯类轻、中度，合并心、肺等基础疾患的门诊患者：ATS：头孢泊肟，头孢呋辛，大剂量阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松头孢泊肟，+大环内酯类或多西环素单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性）中国：二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂±大环内酯类社区获得性肺炎的经验治疗（续）无基础疾患的住院患者：ATS：静脉大环内酯类或多西环素+β内酰胺药物或单用新氟喹诺酮类中国：青霉素、阿莫西林、静脉一代头孢±大环内酯类轻、中度，合并心、肺等基础疾患的住院患者：ATS：静脉用三代头孢，酶抑制剂合剂，大剂量氨苄西林+大环内酯类或多西环素或单用新氟喹诺酮类中国：二代头孢亦可用社区获得性肺炎的经验治疗（续）无铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者：ATS：三代头孢+静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类中国：可借鉴有铜绿假单胞菌易患因素的ICU患者：ATS：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦+环丙沙星或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴坦+氨基糖苷类+大环内酯类中国：可借鉴医院获得性肺炎的经验治疗轻、中度且无基础疾患，或入院5天重症：核心药物：二代头孢无抗绿脓活性三代头孢（噻肟、曲松）酶抑制剂合剂，氟喹诺酮类或克林霉素+氨曲南（过敏患者）医院获得性肺炎的经验治疗（续）轻、中度，合并危险因素治疗同重症肺炎铜绿假单胞菌红霉素±利福品嗜肺军团菌万古霉素金葡菌克林霉素、酶抑制剂合剂厌氧菌核心药物+危险因素医院获得性肺炎的经验治疗（续）重症肺炎：氨基糖苷类或环丙沙星+抗绿脓β-内酰胺药物：哌拉西林、阿洛西林头孢他啶、头孢哌酮氨曲南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦治疗失败综合判断疗效：体温、症状、体征、血象、胸片、痰培养等疗效不仅取决于抗微生物治疗方案，亦受多种因素影响、制约！治疗失败原因：合并症：其它部位感染，肾衰，心衰，呼衰，ARDS，MOF，低蛋白血症免疫缺陷：激素，免疫抑制剂，糖尿病，粒缺呼吸机和阻塞病原菌耐药：某些G-，混合感染，真菌，嗜肺军团菌治疗方案：药物，剂量，给药时间、次数等对策：（避免匆忙更换抗菌药物！）尽早细菌培养及药敏寻找失败原因调整治疗方案给药方案社区肺炎就诊8小时内给药至关重要疗程：社区肺炎7-14d医院肺炎视病情7-21dβ-内酰胺类药物:每日至少给药两次间隔不宜短，以保证MIC时间头孢曲松可一天一次给药（院外，轻中度）改口服指征病情好转：症状、体征、PaO2、血常规、胸片胃肠功能好药物生物利用度良好序贯疗法：静脉药物与口服为同一药物纠正两点误解氨苄西林、头孢曲松与青霉素配伍无必要：前两者对肺炎链球菌作用佳青霉素对耐药G+菌亦无效头孢唑林与头孢拉定比较：前者抗菌作用显著强于后者前者价格较后者显著为低前者不良反应略多于后者