石嘴山市中医院

石嘴山市中医院院内感染管理细则医院感染管理委员会成员适用对象：医院感染管理委员会成员文件编号：编写者：审核者：版次：编写日期：审核日期：执行日期：注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经同意，不得翻印目的：医院感染管理委员会人员组成、职责、会议制度内容：一、医院感染管理委员会人员组成主任：袁克俭（医疗副院长）副主任：倪语星（医院感染管理科主任）钱培芬（护理部主任）朱铭（医务处处长）谢青（感染性疾病科主任）顾问：司徒永康（香港玛丽医院）陶祥龄（瑞金医院终身教授）委员：潘自来（医务处副处长）金筱泰（医务处副处长）沈贻萍（护理部副主任）汪新（门办主任）陆一鸣（急诊科主任）邹宪平（防保科科长）汤耀卿（外科监护主任）瞿洪平（呼吸监护主任）万欢英（呼吸科主任）张欣欣（感染性疾病科副主任）陈楠（肾脏科主任）沈志祥（血液科主任）彭承宏（普外科主任）尹路（普外科副主任）臧旺福（心胸外科主任）于布为（麻醉科主任）廖镇江（灼伤科主任）喇端端（妇产科主任）王伟（儿科主任）季育华（检验科副主任）孙景勇（临床微生物科）杨婉花（药剂科副主任）钱蒨健（手术室科护士长）钱黎明（消毒供应中心护士长）施晓群（外科科护士长）徐莲英（内科科护士长）刘国忠(后勤保障处处长)高海军（后勤服务中心主任）沈懿明（设备科科长）索仲良（计算机中心主任）医院感染管理委员会工作职责为使医院工作人员和社会人民群众不受有害环境因素伤害，预防医院感染发生，提高医疗水平，保障医疗安全，保护工作人员和人民群众的健康，加强医院感染管理工作，特成立医院感染管理委员会。一、医院感染管理委员会主任：方发东（院长）；副主任：谢诚；成员：委员由医疗职能科室主任、行政、医技科室主任、各科护士长组成。二、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》以及各级卫生行政及专业部门有关防止院内感染的规定，制定本院院内感染管理工作制度及各项卫生学标准。三、医院感染管理委员会主要职责：①负责监督检查院内感染监测工作和各项感染管理制度、指标落实情况。及时发现问题，提出对策，考评管理效果，研究改进措施。②负责对新建设施进行卫生学标准的审定。③负责对监控医院感染有关人员的业务培训，提供有关技术咨询。④做好预防控制医院感染的卫生宣传工作，普及消毒、隔离、无菌技术等工作对人类健康重要性的知识，提高贯彻执行各项防染工作制度的自觉性。⑤经常了解院内感染情况，在发生医院感染暴发流行时，须组织协调专职人员调查医院感染的发病源，制定有效的控制措施。⑥定期召开医院感染管理工作会议，汇报院内感染控制情况，研究和解决控制医院感染工作中存在的问题，提出改进措施，使院内感染率控制在最低限度。⑦医院感染管理委员会的日常工作由感染办负责。医院感染专职人员主要职责1、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织是实施、监督和评价。2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果早进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。4、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。5、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。6、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。7、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。8、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。院感工作人员职责一、在医院感染管理委员会的领导下，负责制定全员医院感染管理计划。二、负责检查、监督有关医院感染监控规章制度的执行情况，将检测结果及时上报卫生部，定期分析，总结与反馈。三、对发生医院感染流行进行调查分析，提出控制意见并组织实施，及时上报医院感染管理委员会。四、协助医院各科室控制医院感染。五、开展有关医院感染宣传教育及感染控制人员培训。医疗、护理管理部门的主要职责一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗生素药物的合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。三、发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。四、协助组织全员护理人员预防、控制医院感染知识的培训。五、监督、指导护理人员严格只想无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。六、发生医院感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。医院感染管理制度一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及石嘴山市中医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。二、建立健全我院医院感染监控网，以医院住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。六、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。医院感染监控制度1、各科室要把医院感染监控工作做为医疗质量管理的重要措施抓紧抓好，提高认识，加强监督。监控护士（医师）要主动负起责任，科室主任、护士长要指导、支持、协助监控护士（医师）的工作。2、按全国统一规定的监控方法进行认真的监控工作，及时发现医院感染的病例。填写规定的调查表，严重病例要及时上报。做好隔离工作，防治扩散。3、密切注意本科室医院感染暴发（流行）的发生，一旦发生或出现暴发（流行）的迹象要及时与医院感染监控室联系，进行流行病学调查，控制疫情的扩散。4、按全国统一规定，做好本科室的环境卫生、无菌器材废异物处理等卫生监测工作。5、全员性的监测由医院感染管理委员会领导。由职能机构（医院感染监控室）负责资料收集、汇总整理，分析、上报、反馈等工作。每个临床科室设不脱产的兼职护士（医师）负责日常工作、受科室主任（护士长）与职能机构的双重监督。消毒隔离制度1．医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、会议室、行政办公室及其他公共场所。2．严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒30分钟以上。3．常规器械消毒灭菌合格率100%，干燥无菌持物钳及镊子筒每4小时更换一次，2%戊二醛液浸泡则每周更换二次，疑污染随时更换，注明更换日期、消毒液名称和浓度。4．无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。5．消毒用碘酊、碘伏、酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖每周灭菌更换2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。6．冰箱每周消毒保养1次，做好记录，物品放置有序，无过期物品。7．治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。8．病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测1次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时或强度低至70uw/cm2时应更换。9．便器每次用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。10．厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末消毒处理，敷料进行焚烧。11．凡一次性医疗卫生用品使用后，必须严格按医疗垃圾分类标准分类，每日包装密封后贴好标志，集中处置。12．医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行有效的终末消毒处理。13．口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科的牙钻必须采用高压蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上。14．连续使用的麻醉机螺旋管、氧气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，每日均应用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒，用毕终末消毒。15．各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，消毒用2%戊二醛浸泡20分钟以上，灭菌则应浸泡10小时以上，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。16．非打印的门诊化验单一律要经臭氧消毒后才能发出。17．门诊应设发热及肠道传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。防止院内感染管理具体措一、消毒、灭菌原则１．进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。２．根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌。灭菌首选压力蒸汽、干热、环氧乙烷气体；消毒首选煮沸、流通蒸气；化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂、、３．污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。４．使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。５．医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法。配制时，应注意有效浓度、作用时间及影响因素。６．连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消毒；湿化液应每日更换灭菌水；用毕需终末消毒，干燥保存。７．消毒灭菌后，应进行效果监测。８．手部皮肤清洁和消毒：医务人员上班时，严禁留长指甲、戴戒指。（１）下列情况应进行手的清洁或消毒：①接触病人前后。②进行无菌操作前。③进入和离开隔离病房、重点部门时。④带口罩和穿隔离衣前后。⑤接触可能污染的物品之后。⑥处理污物之后。（２）洗手的基本方法和要求：①一般性洗手：用肥皂认真揉搓双手及腕部，特别注意指尖、指缝、指关节等部位，整个揉搓时间不应少于１５秒钟，然后用流动水冲净。②刷手：按外科手术要求进行。③手的皮肤消毒：在进行介入性操作前，或接触传染性的病人，或其物品后，应注意手的清洗和消毒（常用的消毒剂有洗必泰酒精、碘伏或含氯消毒剂等）。洗手设备应齐全：①流动水：最好装置肘部开关、脚踏式开关或其它自动开关。②清洁剂：肥皂应保持干燥，盛有消毒剂的容器应保持密闭。③毛巾：应保持清洁、干燥，每日消毒，最好用一次性纸巾。④洗手刷：应一用一灭菌。二、合理使用抗生素１．使用原则（１）有效控制感染，争取最佳疗效。（２）预防和减少抗生素的毒副作用。（３）注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。（４）密切注意病人体内正常菌群失调。（５）根据药敏试验结果及药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。２．抗生素的管理（１）各医院应结合本院情况，制定抗生素使用规则。（２）医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症、药代动力学、药敏试验，合理选用。（３）护士应了解各种抗生素的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。（４）药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实；定期为临床医务人员提供有关抗生素的信息。（５）定期公布临床标本分离的主要病原菌