休克病人护理查房

1ICU王萱寒失血性休克的护理查房2•病例介绍•相关知识•分析与讨论3病例介绍•ICU-5床，彭清桃，女性，52岁。•入院诊断：1.全身多处刀砍伤：失血性休克2.开放性血气胸，胸部软组织多处砍伤3.开放性颅脑损伤、颅内积气、左颞枕顶骨骨折4.右手指多发离断伤5.右侧多发肋骨骨折6.双上肢软组织多处砍伤7.胸腹腔脏器损伤待查4病例介绍•补充诊断：1.右肝脏裂伤2.右侧膈肌裂伤3.右下肺裂伤4.右小指开放性骨折并伸肌腱断裂5.应激性消化道出血5病例介绍•治疗经过•患者因刀砍伤致全身多处流血伴意识障碍1h于3-1日15:35入住ICU，体查眼睑、口唇苍白，全身多处伤口，T：36.1℃，P：143次/分，R：20次/分，BP：111/88mmHg，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝。•13:50P：121次/分，BP:74/43mmHg,立即予以抢救，快速大量补液，予多巴胺升压，输入A型浓缩红细胞400ml。6病例介绍•治疗经过•15:00在全麻插管下行开胸探查，肝肺修补术、膈肌修补术、胸腔闭式引流、右手指残端修补术，术毕于21:15返回ICU病房，患者无自主呼吸，予呼吸机辅助呼吸。BP:88/48mmHg,P：124次/分，T：35.6℃,立即予以多巴胺，去甲肾上腺素静脉泵入。21:15-0:00，输入浓缩红2400ml，血小板400ml，血浆1000ml。7病例介绍•治疗经过•3-2日：12:45BP：146/73mmHg，遵医嘱予停多巴胺组静脉泵入。13:31输入血小板100ml，血浆200ml。•3-3日：1:00输入浓缩红300ml，15：30试脱机，予鼻导管给氧，5L/分，16:49予以血气分析：Pco2:49.3mmHg,PO2:210mmHg，予调节氧流量至2L/分。患者呼吸平稳。•3-4日：11:00停胃肠减压，18:00夹胸腔闭式引流管。•3-5日：09:00拔除右侧胸腔闭式引流管。指导其进行床上功能锻炼。•3-7日：患者生命体征平稳，各项指标较之前好转，转外科继续治疗。8病例介绍-实验室检查日期Pco2(mmHg)PO2(mmHg)pHBE(mmol/L)RBC(×1012/L)HGB(g/L)血小板(×109/L)FIB(g/L)APTT(s)正常值35-4575-1007.35-7.45(+-)33.5-5.5113-172101-322-427-453-1入院时34.41166.994-233.44105.001.3347.23-1术后57.81297.206-52.1361.2061.01.2854.83-243.81547.36603.7111236.21.8349.53-63.01921321.1131.23-743.81027.47839相关知识•1.休克的概念•2.休克的分类•3.休克指数•4.休克的治疗与护理•5.创伤死亡三角/创伤死亡三联症10相关知识•休克的概念：休克（shock）是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征。是临床各科严重疾病中常见的并发症。•休克的共同特征是有效循环量不足，组织和细胞的血液灌注虽经代偿仍受到严重的限制，从而引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环瘀滞、脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。11相关知识•休克的发病规律一般是从代偿性低血压（组织灌注减少）发展到微循环衰竭，最后导致细胞膜的损伤和细胞死亡。•主要临床表现有血压下降，收缩压降低至12kPa（90mmHg）以下，脉压差小于2．67kpa（20mmHg），面色苍白，四肢湿冷和肢端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等。12相关知识•休克的分类1.低血容量性休克：a.失血性休克b.创伤性休克c.烧伤性休克d.体液丢失性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神经源性休克5.过敏性休克13相关知识•休克指数＝脉搏/收缩压=0.5为正常；=1为轻度休克，失血20％－30％；1为休克；1.5为严重休克，失血30％－50％；2为重度休克，失血50%。14相关知识失血性休克概念：大量失血引起休克称为失血性休克（hemorrhagicshock），常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。创伤性休克概念：严重创伤如骨折、挤压伤、大手术等引起，创伤导致休克的主要原因为出血。15相关知识•临床表现：•早期：神清但烦躁不安或对外界反应迟钝；皮肤苍白、冰冷、口唇或指趾末端轻度发绀；脉搏稍快、弱；血压骤降或脉压差缩小；少尿。•中期：神清但表情淡漠，进而意识模糊或昏迷；皮肤苍白、发绀，四肢湿冷；呼吸由浅而快到深而大（多为代谢性酸中毒所致）；脉搏细数，心律增大到120次/分左右；血压进行性下降是本期的特点；少尿甚至无尿。•晚期：多器官功能不全或衰竭；出现DIC。16相关知识•治疗要点•一、紧急处理：应就地抢救，保持呼吸道通畅•二、补充血容量：补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克的基本措施。一般补充1000-2000ml晶体溶液（首选林格）后再补充适当胶体。•三、应用血管活性药物：血管扩张剂（硝酸甘油）用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段；血管收缩药（去甲肾上腺素、多巴胺等）用于休克微血管扩张阶段。17相关知识•治疗要点•四、强心：经充分扩容、纠正酸中毒和合理使用血管活性药物后，休克仍得不到改善、中心静脉压高而血压低时，可给予强心治疗。•五、防治酸中毒：首选5%碳酸氢钠。纠酸的根本措施在于补充血容量、改善微循环灌流。•六、肾功能支持：采用呋塞米，必要时腹膜透析或血液透析。18相关知识•治疗要点•七、病因治疗•外科病人休克常常需要手术处理原发病变，这同补充血容量一样重要。应抓紧时机施行手术去除原发病变，才能从根本上控制休克。在紧急止血方面，可先用暂时性止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血手术。若暂时性止血措施难以控制出血，应一面补充血容量，一面进行手术止血。19相关知识•护理措施•1.就地抢救，避免搬动。•2.绝对卧床休息，取中凹卧位。•3.保持呼吸道通畅，给氧，必要时行气管插管或气管切开，予机械通气。•4.维持正常低温：低体温者保暖但不加温，以免烫伤和使皮肤血管扩张，加重休克。高体温予物理降温。20相关知识•护理措施•5.开放两条静脉通道，保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。•6.早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在80-100/60-70mmHg即可，不可过高，当血容量补足时，也可用血管扩张药，如异丙肾。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，避免药液外溢至血管外。21相关知识•护理措施•7.密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。•（1）密切观察P、R、BP的变化，根据病情5-30分钟测量一次。•（2）体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。•（3）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，患者表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，必要时使用镇静剂，但需注意血压。22相关知识•护理措施•（4）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。•（5）注意尿量、颜色、比重、PH值，尿少者应每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰，保持尿管通畅，预防泌尿系感染。•6）观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。23相关知识•护理措施•（7）测中心静脉压，可做为调整血容量及心功能之标志。休克期CVP在10厘米水柱以下应补充血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发生肺水肿危险，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未纠正者，应给予强心药。•（8）休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白，红细胞比积等，以做为抗休克治疗的用药依据。24相关知识•护理措施•8.按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。•9.饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。•10.心理护理•11.预防并发症25相关知识26相关知识•创伤死亡三联症表现：酸中毒低体温凝血功能障碍•创伤伤员术后早期主要死亡原因27相关知识•创伤死亡三联症•1.“Triad”是多因素的综合征，不应该分开来看，应该同时处理。•2.其实进行性低体温及酸中毒是严重顽固性凝血功能障碍的先导。•3.三者之间互相影响，形成了所谓的恶性循环。28相关知识•创伤死亡三联症•如何进行干预？目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康复机会。•中心内容：纠正低容→维持正常的CO,氧释放利用→纠正低体温，凝血病及代酸。•具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正凝血功能障碍→代酸则自然改善。29相关知识•创伤死亡三联症•严重创伤后酸中毒•创伤失血、休克→组织细胞缺氧（有氧代谢→乏氧代谢）→乳酸↑→乳酸性（代谢性）酸中毒（与低灌注程度、休克程度有关）。•实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺氧的因素都与其相关，其中包括医源性因素。例如：头外伤、胸肺损伤、过度扩容→血液稀释、旧有疾病等。30相关知识•创伤死亡三联症•严重创伤后凝血功能障碍的防治策略：•1.防治原发伤，减少出血，减少休克•2.纠正酸中毒•3.复温31•讨论分析谢谢！