第3章神经病学的临床方法 2

第三章神经病学的临床方法(TheClinicalMethodsofNeurology)Dep.ofNeurologyThe2ndHospital,HarbinMedicalUniversity哈尔滨医科大学第二临床医学院神经病学教研室1.意识障碍(嗜睡\昏睡\浅、中、深昏迷)区分2.脑膜刺激征(颈强、Kernig征)检查法3.脑神经检查(眼球运动\瞳孔及光反射\三叉神经周围性及核性感觉障碍\咀嚼肌力\角膜反射\面瘫检查及周围性与中枢性面瘫鉴别\感音性耳聋与传音性耳聋鉴别\Rinne试验&Weber试验\咽反射检查\胸锁乳突肌&斜方肌检查\核下性、核上性&核性舌下神经麻痹鉴别)本章重点4.六级(0~5级)肌力记录法\上肢与下肢轻瘫检查\肌张力检查5.共济运动检查(指鼻试验\跟-膝-胫试验\快复轮替试验\闭目难立征)6.感觉检查(痛温觉、触觉\位置觉、振动觉\复合感觉)7.深反射\踝阵挛\腹壁反射\Babinski征检查及临床意义8.昏迷患者检查(呼吸节律失常\瞳孔改变\去大脑强直及去皮层强直\头眼反射)表现及临床意义9.失语症检查本章重点第一节病史采集完整准确的病史是确诊的必要前提和依据•病史采集应避免启发暗示，不可主观臆断•准确地分析患者描述症状的真正含义•有精神症状\意识障碍\智能缺陷患者需由亲属或目击者提供客观详尽的资料•不要忽视阴性症状，对排除某些疾病有意义图3-1不同类型疾病残疾程度随病程的变化现病史(presenthistory)发病时间起病急缓致病因素\诱因疾病进展\演变过程可辅助定性诊断指导正确治疗\判断预后(图3-1)诊断疾病重要途径神经系统疾病常见症状①头痛(headache)部位、性质、疼痛规律有无先兆、伴发症状②疼痛(pain)注意神经系统定位关系如局部性、放射性疼痛等神经系统疾病常见症状③痫性发作(seizure)先兆失神\瞪视,无意识言语\动作全身性或局部性发作伴意识丧失\舌咬伤\尿失禁发作后精神异常\肢瘫病程(发病年龄\频率\诱因\治疗及疗效)神经系统疾病常见症状④瘫痪(paralysis)发病急缓瘫痪类型(单瘫\偏瘫\截瘫\四肢瘫\某些肌群瘫痪)性质(痉挛性\弛缓性)神经系统疾病常见症状⑥视力障碍(visiondisorder)视力减退或失明视野缺损复视和眼震等⑤躯体感觉障碍(somatesthesiadisorder)症状性质\部位\起病\进展方式\伴发症状神经系统疾病常见症状⑦头晕(dizziness)确认自身\物体旋转感(眩晕)头重脚轻\不稳定感(假性眩晕)伴耳鸣\呕吐\复视\眼震\呛水持续时间\与头位和体位关系⑧语言障碍(表达\听理解\复述\命名\阅读\书写)⑨失眠(入睡困难\易醒\早醒)梦游等抑郁\焦虑\紧张\惊恐偏执及精神异常等过去史(pasthistory)①头部或脊柱外伤手术史及后遗症②脑炎\脑膜炎\脑脓肿\寄生虫感染史疱疹\腮腺炎\麻疹\水痘等病史过去史(pasthistory)④食物\药物过敏及中毒史金属\化学毒物如汞\锰\砷\苯\有机磷等放射性物质工业粉尘接触和中毒史③高血压心脏病心肌梗死心律不齐动脉粥样硬化糖尿病血液病癌症大动脉炎周围血管栓塞史个人史(personalhistory)患者出生\生长发育情况社会经历\职业\工作性质生活习惯与嗜好(烟酒及用量\药物滥用等)婚姻史冶游史饮食\睡眠规律和质量利手等妇女月经史\生育史家族史(familyhistory)诊断神经系统遗传性病尤重要如进行性肌营养不良遗传性共济失调等询问患者家族成员患同样疾病及分布情况注意家族中癫痫\肿瘤\周期性瘫痪\偏头痛病史第二节神经系统检查神经系统检查是神经科医生最重要的基本功可靠的神经系统体征可为确诊提供重要依据1．意识及意识障碍(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)浅昏迷：意识丧失，疼痛反应(+)，角膜\光\咳嗽\吞咽及腱反射(+)，生命体征无改变2)中昏迷：疼痛反应()，四肢瘫，病理征(+)；光反射等减弱，呼吸\循环功能稳定3)深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，光反射等消失，四肢弛缓瘫，腱反射\病理征()，呼吸\循环\体温调节障碍特殊意识障碍：①谵妄(delirium)状态；②模糊(confusion)状态一般检查一般检查2．精神状态认知\情感\意志\行为等异常如错觉\幻觉\妄想\情绪不稳\情感淡漠等通过对患者理解力\定向力\记忆力\计算力\判断力等检查判定有否智能障碍一般检查3．脑膜刺激征(1)屈颈试验：被动屈颈受限(颈强)(2)克匿格(Kernig)征(图3-2a)：仰卧，髋\膝关节屈曲成直角被动伸膝受限和疼痛，大、小腿夹角＜135o为(+)颈强-Kernig征分离--后颅窝占位性病变\小脑扁桃体疝等(3)布鲁津斯基(Brudzinski)试验(图3-2b)：仰卧屈颈出现双侧髋\膝部屈曲(颈部征)一侧屈膝，并使该下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦屈曲(下肢征)图3-2a屈颈试验和Brudzinski征图3-2bKernig征一般检查4．头部和颈部(1)头颅部①视诊：尖头、舟状头畸形②触诊：触痛、隆起，囟门\颅缝分离③叩诊：叩击痛，空瓮音(Macewen征)④听诊：血管杂音(2)面部及五官：畸形、面肌抽动或萎缩、面部色素脱失或沉着，血管痣，皮脂腺瘤；睑下垂、角膜缘绿褐色素环(3)颈部：对称及活动，姿态异常(如痉挛性斜颈\强迫头位)颈部血管杂音一般检查5．躯干和四肢•脊柱侧弯畸形\强直•脊膜膨出•棘突隆起\压痛\叩痛•翼状肩胛•四肢肌萎缩•指趾发育畸形\弓形足•皮下瘤结节•皮肤牛奶咖啡斑等脑神经(Cranialnerve)检查有无嗅幻觉患者闭目闭塞一侧鼻孔挥发性物质(松节油\杏仁等)或香皂\牙膏\香烟等置于受检鼻孔令说出气味或比较Ⅰ嗅神经(Olfactoralnerve)脑神经(Cranialnerve)检查①远视力(distantvision,5m)如5/10--病人在5m处仅能看清正常人10m处看清的视标②近视力(nearvision,30cm)表示法：0.1~1.5可辨认指数\眼前手动\光感Ⅱ视神经(Opticnerve)视力(visualacuity)脑神经(Cranialnerve)检查(2)视野(visualfield)--向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法对向法\粗测与检查者正常视野比较正常鼻侧约65°,颞侧约91°必要时用视野计检查Ⅱ视神经(Opticnerve)视野检查方法正常视野范围脑神经(Cranialnerve)检查正常视盘圆或椭圆形边清楚，色淡红生理凹陷清晰动脉色红，静脉色暗A-V比2：3记录视盘形状大小\色泽(视神经萎缩)\边缘(视盘水肿)Ⅱ视神经(Opticnerve)(3)眼底脑神经(Cranialnerve)检查支配眼球运动(1)外观：睑裂是否对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视和同向偏斜等(2)眼球运动：两眼注视检查者手指并随之转动检查辐辏观察有否眼球运动受限\复视\眼震等Ⅲ动眼神经(Oculomotornerve)Ⅳ滑车神经(Trochlearnerve)Ⅵ外展神经(Abducensnerve)脑神经(Cranialnerve)检查(3)瞳孔大小\形状\位置\是否对称正常瞳孔圆形\等大\居中\边缘整齐\直3~4mm2mm为缩小\5mm为扩大儿童瞳孔稍大\老年人稍小Ⅲ动眼神经(Oculomotornerve)Ⅳ滑车神经(Trochlearnerve)Ⅵ外展神经(Abducensnerve)脑神经(Cranialnerve)检查①光反射刺激引起瞳孔收缩患者注视远处，光从侧方照射瞳孔，观察反射是否活跃\对称受检侧视神经损害--直接\间接光反射均消失②调节反射两眼注视远处物体，再突然注视近物--两眼会聚\瞳孔缩小Ⅲ动眼神经(Oculomotornerve)Ⅳ滑车神经(Trochlearnerve)Ⅵ外展神经(Abducensnerve)反射脑神经(Cranialnerve)检查(1)面部感觉圆头针\棉签\冷热水试管分别测试面部皮肤痛温触觉两侧及内外对比周围性--眼支\上颌支\下颌支感觉缺失(图2-19a)核性感觉障碍--葱皮样分离性感觉障碍(图2-19b)(2)咀嚼肌运动观察颞肌\咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌\咬肌，令患者咀嚼，感知肌张力和肌力及是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜Ⅴ三叉神经(Trigeminalnerve)脑神经(Cranialnerve)检查①角膜反射(cornealreflex)用细棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧--直接对侧--间接角膜反射反射通路：角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌Ⅴ三叉神经(Trigeminalnerve)反射脑神经(Cranialnerve)检查②下颌反射患者略张口轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变--反射增强Ⅴ三叉神经(Trigeminalnerve)反射脑神经(Cranialnerve)检查(1)面肌运动额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\鼓腮\吹哨观察有无瘫痪是否对称Ⅶ.面神经(Facialnerve)支配面部表情肌舌前2/3味觉周围性面瘫-眼裂上\下表情肌均瘫痪中枢性面瘫-眼裂以下面痪脑神经(Cranialnerve)检查(2)味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖\盐\醋\奎宁液,轻涂舌前一侧不能讲话\缩舌\吞咽用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口Ⅶ.面神经(Facialnerve)脑神经(Cranialnerve)检查传导听觉损害时出现耳聋\耳鸣常用耳语\表声\音叉检查声音由远及近测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离再与另侧耳和检查者比较电测听计检测准确Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(1)蜗神经(Cochlearverve)脑神经(Cranialnerve)检查①Rinne试验骨导(boneconduction,BC)气导(airconduction,AC)将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部至骨导不能听到声音后将音叉置于该侧耳旁直至气导听不到声音再检查另侧(图3-3)传音性耳聋--低频音气导下降感音性耳聋--高频音气导\骨导均下降脑神经(Cranialnerve)检查②Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中比较双侧骨导(图3-3)脑神经(Cranialnerve)检查联系广泛受损出现眩晕\呕吐\眼震\平衡障碍等自发性症状转椅试验o患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°,向一侧快速旋转后突然停止,睁眼注视远处o正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30秒o15秒提示前庭功能障碍(2)前庭神经(Vestibularnerve)脑神经(Cranialnerve)检查冷热水试验患者仰卧，头抬起30°灌注热水时眼震快相向同侧，冷水快相向对侧正常时眼震持续1.5~2s前庭受损反应减弱消失转椅试验•患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°•向一侧快速旋转后突然停止•睁眼注视远处•正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约30秒•15秒提示前庭功能障碍(2)前庭神经(Vestibularnerve)脑神经(Cranialnerve)检查二者常同时受累(1)运动：•检查发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音•嘱患者张口，观察悬雍垂居中，双侧腭弓是否对称•嘱患者发“啊”音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜一侧麻痹病侧腭弓低垂，软腭上提差，悬雍垂偏向健侧双侧麻痹悬雍垂虽居中，双侧软腭抬举受限或不能Ⅸ舌咽神经(Glossopharyngealnerve)Ⅹ迷走神经(Vagalnerve)脑神经(Cranialnerve)检查(2)感觉棉签\压舌板轻触两侧软腭及咽后壁,观察有无感觉(3)味觉舌咽神经--舌后1/3味觉检查法同面神