中医内科学_刘刚_第49章痉证

痉证一、概述（一）定义痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚则角弓反张为主要特征的一种病证。一、概述（二）历史沿革1.《内经》对痉证有较多论述，其中以外邪立论为主，如《素问·至真要大论》认为：“诸痉项强，皆属于湿”“诸暴强直，皆属于风”。2.《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并提出了误治致痉的理论，为后世医家提出内伤致痉的理论奠定了基础。3.张景岳《景岳全书·痉证》：强调阴虚精血亏损致痉。4.吴鞠通进一步将痉症概括为寒、热、虚、实四大纲领。一、概述（三）与现代医学的关系西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证的表现，符合本病临床特征者，均可参考本节辨证论治。二、病因病机（一）病因1．感受外邪2．它病久病二、病因病机（二）病机1.基本病机：邪阻经络，筋脉失养而拘急。2．病位：痉证病位在筋脉与肝。尚与心、脾、胃、肾等脏腑密切相关。3．病性：有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足；实者为邪气盛。三、诊断要点1．临床特征：多突然起病；以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。部分危重患者可伴有神昏等意识障碍。2．病史:发病前多有外感或内伤以及它病之后发病的病史。3.辅助检查：临床应根据不同疾病进行相关检查。四、鉴别诊断1.痉证与痫证：痫证是一种反复发作，突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，四肢抽搐，二目上视或喉中如作猪羊声、片刻即自行苏醒，醒后如常人。痉证无上述特征，不经治疗难以自行恢复，多伴有发热、头痛等症状。四、鉴别诊断2.痉证与厥证：厥证以突然昏倒、不省人事、四肢厥冷为主要特征，一般无四肢抽搐和项背强直等表现。3.痉证与中风：中风以突然昏仆、不省人事或不经昏仆，而表现为半身不遂，口舌歪斜为主要特点。痉证以项背强急，四肢抽搐为主要特点，无半身不遂、口舌歪斜等症状。五、辨证论治（一）辨证要点1.辨外感内伤：外感痉证多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直中，虽无恶寒，但必有发热。内伤致痉则多无恶寒发热等表证。2．辨虚证与实证：颈项强直、牙关紧闭、角弓反张、四肢抽搐频繁有力而幅度较大---多属实证。手足蠕动，或抽搐无力，神疲倦怠---多属虚证或虚而夹实证。五、辨证论治（二）治疗原则急则治其标，缓则治其本，或标本兼治，治标应针药并施，首先止痉。五、辨证论治（三）分证论治1．邪壅经络审证要点：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出肢体痰重，甚至口噤不语，四肢抽搐，舌苔薄白，脉浮紧。治法：祛风散寒，除湿通络。方药：羌活胜湿汤加减。五、辨证论治2.肝经热盛审证要点：高热头痛，口噤啮齿，手足躁动，心烦易怒，口苦咽干，面红目赤，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张，舌质红，舌苔黄，脉弦细而数。治法：清肝潜阳，熄风镇痉。方药：羚角钩藤汤加减。五、辨证论治3.阳明热盛审证要点：壮热汗出，心胸烦闷，项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄燥，脉弦数。治法：清泻胃热，增液止痉。方药：白虎汤和增液承气汤加减。五、辨证论治4．热入心营审证要点：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张，皮肤紫斑或瘀点，舌质红绛，苔黄少津，脉细数。治法：清心凉营，开窍止痉。方药：清营汤加减。五、辨证论治5．痰浊阻滞审证要点：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎，舌苔白腻，脉滑或弦滑。治法：豁痰开窍，熄风止痉。方药：导痰汤加减。五、辨证论治6．阴血亏虚审证要点：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉晌，直视口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，舌质淡红，少苔或无苔，脉沉细。治法：滋阴养血，熄风止痉。方药：四物汤合大定风珠加减。六、预防与调护1.防止外邪侵袭；2.积极治疗易致痉原发病，感受外邪时应积极有效的治疗，以防内传入里；3.感受热邪，热盛于里，应及时清解并注意固护阴津。4.痉证病人多属急重症，应密切观察病情，病床要平整松散，并设床栏，尽量少搬动病人，居室要安静，应有专人护理。5.预防：暑热露天作业，高温工作，补充体液。小儿发热，适当降温，控制体温。有病早治疗，早诊断。七、结语痉证病因：总属外感和内伤二端。痉证的基本病机:邪阻经络，筋脉失养而拘急。痉证的治疗原则:急则治其标，缓则治其本，或标本兼治。八、思考题1．痉证的定义是什么?范围有哪些?谁明确提出内伤致痉?2．痉证的证候特征有哪些?3．痉证的常见病因有哪些?病机关键是什么?4．痉证与痫病、厥证如何鉴别?5．痉证的辨证要点有哪些?治疗原则是什么?6．痉证分哪几个证型?症状特点、治则方药各是什么?九、病案分析成××，男，２８岁。１年前曾患关节疼痛，局部灼热红肿，并有发热恶风，口渴烦闷。医生给用白虎加桂枝汤治疗后，症状明显好转。一月前因水中作业，肢体关节又发生疼痛，重着，肌肤麻木，活动不便，苔白腻，脉濡缓。四、鉴别诊断1．1.痉证与痫证：痫证是一种反复发作，突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，四肢抽搐，二目上视或喉中如作猪羊声、片刻即自行苏醒，醒后如常人。痉证无上述特征，不经治疗难以自行恢复，多伴有发热、头痛等症状。