四肢骨折病人的护理

第三节常见四肢骨折病人的护理一、锁骨骨折锁骨骨折好发于锁骨中外1/3处，儿童多为青枝骨折，成人多为斜形骨折。诊疗时注意臂丛神经及锁骨下血管有无损伤。病因病理多由间接暴力所致，好发于青少年，常在跌倒时手掌和肩部着地而发生，骨折部位常为锁骨中外1/3处。骨折后近端受胸锁乳突肌的牵拉而向上、向后移位，远端因受上肢重量的影响而向下移位。临床表现局部疼痛、肿胀、肩关节活动时疼痛加重。畸形、异常活动、患侧肩下垂。检查时可扪及骨折端有局限性压痛及骨擦音。辅助检查上胸部正位X线检查可显示骨折和移位情况。处理原则1.三角巾悬吊对无移位的锁骨骨折可采用三角巾悬吊3周。2.手法复位8字带固定对有移位的锁骨骨折，使病人维持双肩后伸的体位，然后采用横8字绷带包扎固定。3.有手术指征时，可考虑切开复位固定。二、肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折指肱骨远端内外髁上方的骨折。可分为伸直型和屈曲型。多见于儿童。病因病理伸直型骨折即受伤时肘关节呈伸直或半屈位，手掌着地，间接暴力使骨折近端向前移位，远端向后上方移位较常见，以小儿多见。(如图)肱骨髁上伸直型骨折典型移位病因病理屈曲型骨折由于跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，直接暴力使骨折远端向前上方移位，较少见(如图)。屈曲型骨折由于跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，直接暴力使骨折远端向前上方移位，较少见(如图)。肱骨髁上屈曲型骨折典型移位临床表现受伤骨折后肘关节明显肿胀、功能障碍、压痛，有时可出现皮下淤血和张力性水疱。但保持正常的肘后三角关系。骨折断端易损伤正中神经及肱动脉功能，发生缺血性肌挛缩。如处理不当可导致神经支配区感觉减弱或消失以及相应的功能障碍。肘后三角关系：肱骨内外髁与尺骨鹰嘴构成的肘后三角关系肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴3点构成等腰三角形，称肘后三角。肱骨内外上髁与尺骨鹰嘴在肘关节伸直时成一条直线。临床上常常用来鉴别肘关节后脱位与肱骨髁上骨折。辅助检查X线可明确诊断及骨折的类型。处理原则1.手法复位和石膏托固定肘部肿胀轻、桡动脉搏动正常者可行手法复位和石膏托固定。肿胀明显者，先行尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退后再行手法复位和石膏托固定。2.手术手法复位失败或伴有血管、神经损伤者可行切开复位交叉克氏针内固定术。三、伸直型骨折（Colles骨折）伸直型骨折指距桡骨远端关节面3cm内的骨折，并且远端向背侧移位。多见于中老年有骨质疏松者。病因病理Colles骨折由间接暴力所致。跌倒时，手掌着地，腕关节背伸，前臂旋前所致。骨折远端向背侧以及桡侧移位。典型畸形：“银叉”畸形“枪刺样”畸形临床表现伤后局部疼痛肿胀，典型畸形，侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。局部压痛明显，腕关节活动障碍。辅助检查X线可见骨折远端向背侧以及桡侧移位，近端向掌侧移位，可同时伴有尺桡骨关节脱位。处理原则1.手法复位、外固定手法复位在牵引下进行，复位后背侧面用石膏托或特制小夹板固定腕关节于旋前、屈腕、尺偏位。2.切开复位内固定有手术指征者应切开复位，用螺钉或钢钉固定。伸直型桡骨远端骨折固定（2）夹板固定四、股骨颈骨折股骨颈骨折是指股骨头下端与股骨基底部之间的骨折。多发生于中老年人，与骨质疏松有关。病因和类型老年人伴骨质疏松者遇扭转暴力易发生股骨颈骨折。青少年股骨颈骨折较少，需要较大暴力才能引起。1.按骨折线的部位分类分为头下型、经颈型和基底部骨折。头下型、经颈型为关节囊内骨折，股骨头的血液供应中断，使骨折不易愈合，易造成股骨头缺血性坏死。基底型是关节囊外骨折，由于骨折端血供良好，骨折较易愈合。病因和类型2.按骨折线的角度分可分为内收型和外展型。内收型骨折线远端与两髂嵴连线形成的角度大于50度，为不稳定性骨折。外展型骨折角度小于30度，为稳定性骨折。临床表现受伤后髋部疼痛，不能站立或行走，移动患肢疼痛加剧。患肢有缩短、内收、外旋畸形。患髋有压痛，叩打足跟部或大粗隆部时髋部疼痛。辅助检查X线可确定骨折的类型和稳定性。处理原则1.持续牵引适用于无明显移位或稳定性骨折。2.闭合复位内固定对于内收型和有移位的骨折应尽早给予复位，经皮骨针或螺钉内固定术。3.切开复位内固定青少年股骨颈骨折应采用4.人工股骨头置换术适用于60岁以上的老人，股骨头下型骨折有明显移位或旋转者。五、股骨干骨折股骨干骨折指股骨小转子以下，股骨髁以上部位的骨折。多见于青壮年。病因病理股骨干骨折常由强大的直接暴力或间接暴力引起。直接暴力引起股骨干的横形或粉碎形骨折，同时有广泛的软组织损伤。间接暴力引起股骨干的斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。临床表现受伤后出现大腿疼痛、肿胀、皮下淤血，局部出现成角、短缩、旋转等畸形。患肢活动受限。检查时，局部有压痛，有异常活动、骨擦音。股骨干骨折出血多，出血约500~1000ml，出血多者可伴有休克。辅助检查X线可明确骨折部位、类型和移位情况。处理原则1.牵引3岁以内的儿童用垂直悬吊皮牵引；成人可采用骨牵引。2.切开复位内固定如非手术治疗失败或合并有神经、血管的损伤或伴有多发性损伤、不宜卧床过久的老年人可采用切开复位内固定术。股骨干骨折骨牵引六、胫腓骨骨干骨折胫腓骨骨干骨折是指胫骨平台以下到髁上部分发生的骨折。以青壮年、儿童多见。病因病理由于胫腓骨表浅，又是负重的主要骨，容易受到直接暴力损伤，骨折线在同一平面，呈横断、斜形和粉碎形骨折。由于胫骨前内侧紧贴皮肤，直接暴力作用常合并有软组织损伤，形成开放性骨折。间接暴力多由高空坠落、滑倒所致，呈斜形或螺旋形骨折。临床表现局部疼痛、肿胀、反常活动、畸形和活动受限。开放性骨折可出现骨折端外露，伴有腓总神经、胫神经损伤时，出现足下垂或仰足的表现。伴有胫前及胫后动脉损伤时，则足背动脉和胫后动脉搏动消失，趾端苍白、冰凉。如发现有骨筋膜室综合征，远端肢体出现疼痛、肿胀、麻木、肢体苍白、感觉消失。辅助检查X线可确定骨折的部位、类型、移位程度。处理原则1.手法复位外固定横断型或短斜形骨折可进行手法复位，长腿石膏或小夹板外固定。2.牵引斜形、螺旋形或轻度粉碎形骨折可行跟骨结节牵引，待纤维愈合后，去掉牵引，用长腿石膏托或小夹板继续外固定。3.切开复位内固定手法复位失败可采用切开复位后螺丝钉或加压钢板、髓内钉内固定。对于开放性或粉碎性严重的可采用骨外固定术。七、护理（一）护理评估1.健康史年龄，药物过敏史，有无骨骼疾病史，外力作用的时间，方式，性质，程度，体位，伤后状况及急救处理的过程。2.身体状况了解骨折的类型，局部体征，患肢功能状况，固定情况，生命体征，有无其他部位损伤或并发症，是否伴有休克，发热，开放性骨折失血量的估计，是否伴有感染等。了解麻醉、手术方式术中情况，术后的愈合、功能情况以及辅助检查。3.心理社会情况了解病人及其家属对骨折的心理反应、认知情况和对骨折复位后康复知识的了解及支持程度。（二）护理诊断及医护合作性问题1.疼痛与肌肉、骨骼的损伤有关。2.焦虑/恐惧与疼痛、担心残疾有关。3.有感染的危险与开放性骨折、皮肤受损及骨牵引有关。4.皮肤完整性受损的危险与骨折后躯体活动受限有关5.潜在并发症脂肪栓塞综合征、关节僵硬、创伤性关节炎、缺血性肌挛缩、缺血性骨坏死及骨筋膜室综合征。6．知识缺乏缺乏骨折相关的诊疗、护理、预后及术后功能锻炼等知识。（三）护理目标1.疼痛逐渐缓解并消失。2.焦虑、恐惧感减轻。3.感染得到控制或无感染发生。4.皮肤完好，无压疮发生。5.有效地预防全身及局部并发症。6.了解骨折的治疗、护理、预后及术后功能锻炼的相关内容。(四)、护理措施一、一般护理1、饮食：三高、多饮水，保持二便通畅。2、舒适的环境：安静、洁净的环境。温度、湿度适宜。二、病情观察危重病人应尽快送入ICU病房，保持呼吸道通畅及维持循环功能。如果条件不具备，应用各种监护设备，严密观察病情变化及生命体征。认真做好观察记录和及时执行医嘱三、疼痛护理1、加强临床观察辨别疼痛的性质、部位、程度及原因，观察疼痛时病人全身及局部情况，有无感觉异常、放射痛、水肿、出血、发热、意识障碍等。2．根据引起疼痛的原因，采取相应措施以减轻疼痛。如：创伤早期抬高患肢、局部冷敷。因外固定或包扎引起的疼痛，应注意末梢血运，及时调节松紧度。如：前臂、小腿骨折应警惕骨筋膜室综合症一般手术切口疼痛48h后逐渐减轻，创伤骨折引起的疼痛多在整复固定后明显减轻，并随着肿胀消退而日趋缓解；搏动性疼痛或疼痛进行性加重多为开放性损伤合并感染时；剧烈疼痛多为组织缺血引起的疼痛，多见于外固定包扎过紧或患肢严重肿胀压迫局部血管神经所致，表现为患肢末端皮肤苍白、温度降低、麻木、被动伸指(趾)时疼痛加重。3．如出现持续疼痛，用药后仍不缓解，或肢体有感觉异常，应告知家属要及时报告医护人员。4．指导并教会病人学会缓解疼痛的方法如放松疗法、分散法等。5．在进行治疗或护理操作时，应动作轻柔，尽量少移动肢体，以免引起或加重病人的疼痛。若必须移动病人，应事先向病人说明原因，取得配合。移动时对损伤部位应托扶保护。6．对疼痛严重者，遵医嘱应用镇痛剂，减轻病人的痛苦，但不可滥用。四、维持良好的循环，促进功能恢复1、对伴有软组织、内脏损伤的病人，及时止血，扩容，预防和纠正休克。2、取舒适体位，患肢肿胀明显者，适当抬高肢体，促进静脉回流。（区分骨筋膜室）肢体抬高应略高于心脏水平。避免位置过高，加重缺血3、观察病情变化，观察末梢血运。（肢体肿胀、疼痛、远端皮肤色泽、温度、动脉搏动等）4、严禁按摩、理疗、热敷，以免加重组织损伤、缺血。观察末梢循环（重点）由于骨折后的固定包扎，往往不能直接观察受伤部位血液循环情况，而肢体远端能间接反应患肢血供情况，因此要严密观察末梢有无循环障碍。五、预防感染五、预防感染局部红、肿、热、痛。全身体温升高、脉搏增快。六、防止关节畸形卧床病人应注意保持患肢处于功能位。七、心理护理1．经常性地与病人及家属交流，倾听他们的主诉，了解病人的心理，有针对性做好健康教育。2．帮助病人分析找出不利于疾病恢复的因素，表现出对治疗的信心以及认真负责的态度，取得病人信任，使病人主动配合治疗护理，鼓励病人从事力所能及的活动，树立生活的信心和勇气。3．有些遗留严重残废的病人，要使其敢于面对现实，树立战胜伤残的勇气，保护他们的自尊。八、牵引病人的护理九、石膏病人的护理十、手术病人的护理十一、并发症的预防及护理1．感染(1)现场急救时及时正确，避免二次污染及细菌进入深层组织。争取时间，早期实施清创术。(2)遵医嘱，使用有效抗生素控制感染。(3)注意观察伤口有无红肿、疼痛、波动感，一旦发生感染，应及时报告协助医生进行处理，伤口疼痛性质改变常为最早期感染征象。伤口感染严重者应拆除缝线敞开伤口实施引流，采用抗生素湿敷等换药治疗。2．脂肪栓塞综合征骨折时，骨髓腔被破坏，脂肪滴释出进人骨折周围血肿内，局部压力增加时脂肪滴进入破裂的静脉，随血液循环进入肺、脑、肾等器官引起栓塞，危及生命。肺脂肪栓塞征表现为烦躁不安、呼吸困难、神志障碍、皮下淤血点、血压降低、心率快等。脑脂肪栓塞综合征表现为意识障碍、瞳孔改变、肌肉抽搐等。肢体脂肪栓塞综合征主要表现为肢体苍白、冰冷和麻木。(1)一经确诊，及时转入重症监护房(ICu)或重病室。(2)病人取半卧位，以利呼吸。，(3)给予高浓度氧气输入，尽早使用呼吸器辅助呼吸，以减轻和抑制肺水肿发生。(4)监测血气分析及生命体征，在纠正休克的基础上，严格控制液体输入量，防止酸碱平衡失调。(5)大剂量应用肾上腺皮质激素有利于减轻肺水肿，消除脂肪栓塞，加强心肌收缩。(6)早期应用抗生素防止感染。3．关节僵硬主要是由于受伤的肢体长时间固定而未能及时功能锻炼，引起的关节挛缩及活动障碍。预防及护理(1)长期卧床病人应卧硬板床。(2)四肢关节骨折一般应安置于功能位。除根据病情治疗需要特殊体位以外。(3)长期卧床病人应穿矫正鞋，将足踝固定于功能位，足趾不压盖