CAP诊疗

社区获得性肺炎诊断与治疗福建省第二人民医院呼吸科李希2001年我国居民死亡原因顺位城市农村顺位原因死亡率（％）顺位原因死亡率（％）1恶性肿瘤135.59/10万1呼吸系病133.42/10万2脑血管病111.01/10万2脑血管病112.60/10万3心脏病95.77/10万3恶性肿瘤105.36/10万4呼吸系病72.64/10万4心脏病77.72/10万5损伤和中毒31.92/10万5损伤和中毒63.69/10万(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20)社区获得性肺炎社区获得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）：是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。中华医学会呼吸病学分会（2006，10）社区获得性肺炎的概念肺部感染的症状新出现的肺部X线浸润影社区获得CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。CAP的临床诊断依据以上1－4项中任何1项加第5项，并除外疾病肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等建立临床诊断。中华医学会呼吸病学分会（2006，10）CAP的病原学诊断痰细菌学检查标本的采集须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸人导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；脓性部分涂片革兰染色镜检，低倍视野鳞状上皮C10个，多核WBC25个或二者比例1：2.5痰细菌学检查标本的送检尽快送检，不得超过2h,延迟送检或待处理标本应置于4℃保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列），保存标本应在24h内处理。痰细菌学检查标本实验室处理挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞10个／低倍视野、多核白细胞25个／低倍视野，或二者比例＜1：2.5）。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。检测结果诊断意义的判断确定有意义无意义检测结果诊断意义的判断确定血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度≥105cfu/ml(定量培养十十）、支气管肺泡灌洗液（BALF）标本）≥104cfu／ml（十～十十）、防污染毛刷样本（PSB）或防污染BAL标本≥l03cfu/ml（十）；检测结果诊断意义的判断确定呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高；血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高检测结果诊断意义的判断有意义①合格痰标本培养优势菌中度以上生长②合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；③入院3天内多次培养到相同细菌；检测结果诊断意义的判断有意义④血清肺炎衣原体抗体滴度增高≥l:32；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320或间接荧光试验≥l:256或4倍增高达1:128。检测结果诊断意义的判断无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）痰培养为多种病原菌少量(+++)生长；不符合“确定”和“有意义”中的任何一项。病原学特点病原Pathogens谱广Broadrange许多仍然不确定Manystillunknown混合感染Coinfections微生物学研究的局限性微生物问题肺炎链球菌45%～50%假阴性流感嗜血杆菌假阳性率高金葡,GNB痰敏感，不特异军团菌尿抗原法/血清学厌氧菌常规不测肺炎衣原体抗体检测结果滞后社区获得性呼吸道感染中常见致病菌急性支气管炎肺炎急性扁桃体炎急性中耳炎肺炎链球菌21%16%8.90%35%其它链球菌属4%3%15.30%2.70%金黄色葡萄球菌32%17.50%22.10%13.60%流感嗜血杆菌14%17%6.20%23.60%卡他莫拉菌2%1%--16%ReimerLG,CarrollKC.ClinInfectDis.1998;26:742-748;MarrieTJ.InfectDisClinNorthAm.1998;12:723-740;BartlettJG,etal.ClinInfectDis.1998;26:811-838.16%6%1%10%7%20%40%肺炎球菌嗜血流感杆菌嗜肺军团菌.肺炎支原体肺炎衣原体卡他莫拉菌其它非典型致病菌23%CAP:主要致病菌流感嗜血杆菌34%卡它莫拉菌31%肺炎球菌7%其他28%AECB细菌学老年CAP的病原学80y:1169例；80y:305例（严重免疫低下者除外）最常见病原菌：肺链（两组均为23%）吸入性肺炎：5%vs.10%嗜肺军团菌：8%vs.1%非典型病原菌：7%vs.1%Medicine,2003,82致病原例数%肺炎支原体检测结果（n=103）血清抗体（+）PCR（+）2827.2血清抗体（–）PCR（+）43.9血清抗体（+）PCR（–）32.9合计3534.0肺炎衣原体检测结果（n=79）血清抗体（+）PCR（+）22.5血清抗体（–）PCR（+）11.3合计33.8军团菌检测结果（n=103）血清抗体（+）32.9CAP中非典型致病原的检出率赵铁梅等，未公开资料肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病原?！传统的微生物学检测方法(CM)结果:50%(54/109)的病例阳性;经胸壁细针抽吸活检标本检测结果:44%(22/54)CM检测阳性病例的致病原获得证实;65%(36/55)CM检测阴性病例找到了致病原;在CM检测阴性的病例中,有18例检出了肺炎链球菌。AmJMed1999;106:385该项CAP病原学调查结果提示在CAP致病原中，肺炎链球菌和非典型致病原同样重要由两种以上致病原混合感染导致的CAP颇为常见（20-30%）CAP的经验性抗生素治疗：Beta-内酰胺类+大环内酯类或新喹诺酮类AmJMed1999;106:385关于CAP致病原的几点认识肺炎链球菌仍是最重要的CAP致病原。非典型致病原在CAP中的重要性在逐渐增加。多重感染特别是细菌与肺炎支原体或肺炎衣原体的混合感染应引起重视。CAP致病原的构成特征常因地区、人群、季节的不同而变化。CAP致病原的调查结果与采用的研究方法有很大关系。中国成人CAP致病原流调研究(2005)结论⊙非典型病原体，尤其是肺炎支原体占重要地位。肺炎链球菌，流感嗜血杆菌仍为CAP最常见的致病菌。⊙非典型病原体和细菌的混合感多见，提示在治疗CAP时应选择能够同时覆盖主要致病菌及非典型病原体药物。⊙肺炎链球菌对大坏内酯类抗菌素耐药率高，而新氟喹诺酮类药物同时覆盖CAP常见致病菌和非典型病原体，且均有较强的活性，可作为中国CAP患者理想的选择。CAP病原学不明的影响因素30％－60％CAP难以确定病原学抗菌素的经验使用是CAP病原学不明最常见的原因一剂抗生素:肺炎链球菌培养阴性(Thorax1989,44:1031)未使用抗菌素将使肺炎链球菌检出率提高1倍（QJMed1987,239:195）抗原法和PCR可以提高肺炎链球菌的检出率EurRespirJ2002,20:1254CAP病原学不明的影响因素－－微生物学诊断的局限性微生物问题肺炎链球菌45-50%假阴性流感嗜血杆菌假阴性率高金葡，GNB痰敏感，不特异厌氧菌常规不测军团菌尿抗原法/培养特异，不敏感肺炎衣原体、支原体抗体检测结果滞后病毒分离困难，抗体检测结果滞后重要的CAP致病细菌CAP中的多重感染细菌合并非典型致病原、病毒感染较常见，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染。Lim等报道(1998-99):英国CAP的混合感染率为28%，肺炎链球菌感染患者中47%（60/129）为多重感染，其中20例合并肺炎衣原体感染。特殊病原感染的危险因素PRSP65岁3个月内应用β内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病接触治疗中心的儿童特殊病原感染的危险因素肠杆菌养老院的老年人;患有心脏病；多种并发疾病；最近应用抗菌药；特殊病原感染的危险因素绿脓杆菌结构性肺疾病（支扩）激素治疗(强地松10mg/d)广谱抗菌药治疗7天营养不良PatientPointscharacteristicsassignedDemographicfactorsAge:malesage(inyrs)femalesage(inyrs)-10Nursinghomeresident+10ComorbidillnessesNeoplasticdisease+30Liverdisease+20Congestiveheartfailure+10Cerebrovasculardisease+10Renaldisease+10PhysicalexaminationfindingsAlteredmentalstatus+20Respiratoryrate≥30/min+20Systolicbloodpressure90mmHg+20Temp.35°Cor≥40°C+15Pulse125/min+10LaboratoryfindingspH7.35+30BUN10.7mmol/L+20Sodium130mEq/L+20Glucose13.9mmol/L+10Hematocrit30%+10PO260mmHg2+10Pleuraleffusion+10PredictionmodelforCAPFineMJ,etal.NEJM1997;336(4)243-250Risk-ClassMortalityRatesforPatientswithPneumoniaRiskNo.ofMortalityRecommendationsclassNo.ofpointspatients(%)forsiteofcareINopredictors3,3040.1OutpatientII705,7780.6OutpatientIII71-906,7902.8Inpatient(briefly)IV91-13013,1048.2InpatientV1309,33329.2InpatientFineMJ,etal.NEJM1997;336(4)243-250CAP病情严重程度的评价建议住院治疗年龄＞65岁存在基础疾病或相关因素体征异常实验室和影像学异常基础疾病或相关因素①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④恶性实体瘤或血液病⑤获得性免疫缺陷综洽征（AIDS）：⑥吸人性肺炎或容易发生吸人的因素；⑦近1年内因CAP住院史；⑧精神状态异常；⑨脾切除术后状态；⑩器官移植术后；⑾慢性酗酒或营养不良。⑿长期应用免疫抑制剂体征异常①呼吸频率30次／min；②脉搏≥120次／min；③动脉收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）;④体温≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。实验室异常①WBC＞20x109/L或＜4x109／L,或中性粒细胞计数lx109／L；②呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2／FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐＞106mol/L或血尿素氮＞7.1mmol／L；④Hb＜90g／L或红细胞压积（HCT）＜30％；⑤血浆白蛋白＜2.5g／L;⑥败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，血培养阳性、代谢性酸中毒、凝